广东省放射诊疗机构基本情况调查表.docxVIP

广东省放射诊疗机构基本情况调查表 1= （所有医疗机构填写） 医疗机构名称： 医疗机构等级：口级口等;□未定级 医疗机构执业许可证发证机关级别：□省/□市/口县口乡镇级口 其他 单位组织机构代码（或社会信用代码）： 地址： 省 市 区（县） —、基本情况 在岗全部职工人数□□人;其中放射工作人员人数口口 在岗全部职工人数□□人; 其中放射工作人员人数口口 二、放射诊疗设备、防护配套设备和工作人员数 1.X射线影像诊断 1.1设备情况 屏片X射线摄影机 口口台 数字X射线摄影机（DR） □□台 计算机X射线摄影机（CR） □口台 直接荧光屏透视机 口□台 影像增强器透视机 口□台 平板探测器透视机 口□台 乳腺屏片X射线摄影机 口口台 乳腺数字X射线摄影机（乳腺DR） □□台 乳腺计算机X射线摄影机（乳腺CR） □□台 口内牙科机 口□台 全景牙科机 口□台 牙科CT机 口口台 计算机X射线断层扫描设备（CT） □□台 胃肠X射线机 口口台 骨密度仪 □口台 其他设备□□台（主要包括：） 注：1.X射线摄影机包括固定式拍片机和移动拍片机等, 根据不同成像类型，分类到屏片X射线摄影机、数字X射线 摄影机（DR）、和计算机X射线摄影机（CR）O 2.X射线透视机包括门诊（急诊）检查用透视机、碎石 机、胃肠X射线机、C形臂X射线机等，根据不同成像类型, 分为直接荧光屏透视机、影像增强器透视机、平板探测器透 视机。 1.2防护设备配备情况 辐射巡测仪□口台 1.3防护用品配备情况 铅橡胶围裙（）件，铅橡胶帽子（）件，铅橡胶颈套（） 件 铅橡胶手套（）副，铅防护眼镜（）件，铅防护屏风（） 件 其他防护用品口口（主要包括: 1.4人员配置情况 放射工作人员人数□口口人，男性□口口人，女性口口□人 2. *放射治疗 2.1设备情况 钻?60机 口□台 电子直线加速器 □口台 X 7] □口台 头部伽玛刀 口□台 体部伽玛刀 口□台 后装机 口口台 深部X射线.机 口口台 螺旋断层治疗装置□口台 射波刀 口口台 中子后装机 口口台 质子加速器 □口台 重粒子加速器 □口台 电子回旋加速器 □口台 其他设备□□台（主要包括： ） 2.2防护设备配备情况 个人剂量报警仪□□台，辐射巡测仪□口台 2.3稳定性监测及设备情况 是否开展稳定性监测:是口；否口 配备放疗设备剂量测量的剂量仪数量□□台 剂量扫描装置（二维或三维水箱）口口套 2.4人员配置情况 专职医学物理人员□口口人 兼职医学物理人员口口□人 医学物理人员开展稳定性监测的周期：（）周 放射工作人员人数口口口人，男性□口口人，女性口口口人 3. *核医学 3.1设备情况 PET/CT （PET） □口台（生产厂家： 型号： 间： ） 安装时 SPECT/CT（SPECT） □口台（生产厂家： 型号： 安装 时间） 回旋加速器 □口台（生产厂家：型号： 间：） 伽玛照相机 口口台（生产厂家型号 间：） 安装时 安装时 其他设备 □□台 （主 要 包 括： ） 注：设备台数多于1台的，厂家和型号依次列出，中间 用逗号分隔。安装时间精确到年。 3.2防护设备配备情况 表面污染仪口口台， 放射性活度计□□台 TOC \o 1-5 \h \z 呼自动分装设备□口台（生产厂家： 型 号： ） 1311自动分装设备□口台（生产厂家： 型 号： ） 3.3防护用品配备情况 铅橡胶围裙（）件，铅橡胶帽子（）件，铅橡胶颈套（） 铅橡胶手套（）副，铅防护眼镜（）件, 其他（）件，包括（ 3.4质控稳定性监测及设备情况 是否开展稳定性监测:是口；否口 质控模体包括： 监测项目包括： 3.5人员配置情况 女性□口口人铅橡胶颈套（）放射工作人员人数□口口人，男性□口口人， 女性□口口人 铅橡胶颈套（） 4.介入放射学 4.1设备数 用于介入诊疗的C型臂X射线机口口台 其他设备□□台（主要包括： 4.2防护用品配备情况 铅橡胶围裙（）件，铅橡胶帽子（）件， 铅橡胶手套（）付，铅防护眼镜（）件， 铅悬挂防护屏（）件，防护吊帘（）件，床侧防护帘（） 床侧防护屏（）件，移动防护屏（）件 4.3人员配置情况 放射工作人员人数□口口人，男性□口口人，女性□口口人 注：*为重点调查项目，填表人应核对相关资料后再填 亶 被调查单位： 填表人： 审核人： 手机： 审核人手机： 填报时间：