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2021学校师生员工及常住户每日健康监测登记表 III 姓名: 班级: 家庭地址: 联系电话: 2021 年 月 日 本人的健康 状况:健康 0发热0 乏力()干 咳0 呼吸不畅0 其它简要描 述: 体 温 共同生 活人员 健康状 况:健康 0发热 0乏力 ()干咳 0呼吸 不畅() 其它简 要描述: ※本人 及共同 生活人 是否去 a梓潼 境外:是 □否口 ※本人及 共同生活 人员是否 接触过梓 潼境外人 员:是口 否口 ※本人 及共同 生活人 是否被 当地疾 控部门 或社区 要求隔 离:是口 否口 共 同 生 活 人 员 名 单 备 注 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 1=1=1本人郑重承诺:以上情况属实,不存在任何隐瞒的情况。如有不实,本人愿意承担因 隐瞒造成相关后果的责任。同时,如我的孩子在校期间出现发热、咳嗽、乏力等身体不适 情况需要医学观察、健康隔离、送医治疗等,我同意康复后方可返校,或及时到校接受学 校按照相关规定采取的管控措施。 1= 1=1 家长(监护人)签名: 2021年 月 日 III

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