慢性病综合管理信息登记表.docxVIP

精品资料 精品资料 可修改 可修改 慢性病综合管理信息登记表（脑卒中防治） 、基本信息 共同 A1 件名 A2 生另 1男性，2女性 A3 出生日期 年 月日 A4-1 身份证件类别 01居民身份证 04军官证（士兵证） A4-2 身份证件号码 A5 - 1 之籍地址.省（自治区、直辖市） A5.2 之籍地址.市（地区） A5-3 之籍地址.县（区） A5-4 之籍地址.乡（镇、彳t道） A5.5 之籍地址.村、居委 A5-6 之籍地址.详细地址 A6.1 舌住地址.省（自治区、直辖市） A6-2 舌住地址.市（地区、州） A6.3 舌住地址.县（区） A6-4 舌住地址.乡（镇、彳t道） A6.5 舌住地址.村、居委 A6.6 舌住地址.详细地址 A7 - 1 移动电话 A7-2 国定电话 A8-1 矢疗保险类别 00具有本市干保局方面的医疗费用承担 01 城镇职工基本医疗保险 02城镇居民基本医疗保险 03新型农村合作医疗 04贫困救助 05商业医疗保险 06全公费 07全自费 A 军队的医疗费用承担 B 具有协同关系的上海以外地区社会医保的 费用承担  99其他 A8.2 就医卡类型 0 :社保卡；1 :医保卡；2 :新农合卡；9:健 康卡 A8-3 就医卡号 A9.1 民族 A9-2 其他民族 A10.1 职业 A10.2 从业状况 31 :学生70 :无业人员 80 :退（离）休人 员90 .其他 A11 文化程度 10 :研究生20 :大学本科30 :大学专科40 : 中等职业60 :普通高级中学70 :初级中学 80 :小学90 :其他 A12 婚姻 10 :未婚20 :已婚30 :丧偶40 :离婚90 : 未说明的婚姻状况 高血压 A1 高血压 （血压＞ 140 /90 mmH9 或正在服用降压药） 1）有，疾病分型：1 :原发性2: 继发性 诊断日期年 月2）无 A2-1 1 攵缩压（mmHg） A2-2 舒张压（mmHg） A3 是否服用降压药物 1）是 2）否 A4 最近一次同型半胱氨酸值（1-t mol / L） A5 是否服用降压药与叶酸固定复方制剂 1）是 2）否 血脂 | 一  A6 fix脂异常 （甘油三脂）2.26mm01 /h ,或总胆固醇） 6.22mmol /L,或低密度脂蛋白胆固醇 LDL 4.14mmol /L,或高密度脂蛋白胆固醇 HDL1.04mmol /L）: 1）有一 A6T 诊断日期--年—月 2）无一 A7 A6-1 异常类型 1）总胆固醇高 2）甘油三酯高 3）低密度脂蛋白胆固醇高 4）高密度脂蛋白胆固醇低 A7 是否服用降脂药 1）是 2）否 A8 最近一次低密度脂蛋白（mmol /L） 检验日期年 月 日 糖尿病 i i A9 瘠尿病 1）有，诊断日期--年—月 2）无 A10 是否服用降糖药 1）是 2）否 A11 最近一次糖化血红蛋白 检验日期年 月 日 房颤 0 O 0 1 O O A12 4房颤动（房颤） 1）有2）无 A13 是否服用抗凝药 1）是 2）否 吸烟 . 蔓.= 1』 A14 吸烟 1）现在每天吸 2）现在吸，但不是每天 3）过去吸，现在不吸 4）从不吸 超重或肥胖 A15 体重（kg） A16 身高（cm） A17 BMI 运动 ｝； | 。 A18 运动缺乏或轻体力劳动者 （运动次数3次/周且30分钟/次；参与农业、 体力劳动视为有运动） 1）是 2）否 举中冢联更 j 1、. i、。 、。 爹 A19 疯卒中家族史 1）有一 Al9-1 2）无  A19-1 与本人关系 1）子 2）女 3）父亲 4）母亲 5）祖父母或外祖父母 6）兄弟姐妹 j既往攀d 1和髓A史 j _ A20 既往脑卒中 1）有一 A20-1 , 发生日期一年一月一日 2）无 A20-1 卒中类型 i）蛛网膜下腔出血 2）脑实质内出血 3）脑室内出血 4）脑梗死---A20-2 5）TIA（短暂性脑缺血）一 A20-3 6）其它诊断： A20-2 血梗死类型 1）脑栓塞 2）脑血栓形成 3）脑梗死后出血 A20-3 既往短暂性脑缺血发作次数 1）1次，发作或确诊日期一年 一月 2）2次，首次发作或确诊日期 一年一月，末次发作或确 诊日期一年一月 3）＞=3次，首次发作或确诊日 期一年一月，末次发作或 确诊日期年 月 B1 危险分级 1）脑卒中/ TIA 2）n ）3高危 3）非高危 B2 初筛评估医生 B3 初筛评估医疗机构 B4 初筛评估日期 年 月日 附件3 脑卒中高危人群标准 脑卒中风险初筛评估对象为年龄在 35 岁以上的居民。脑卒 中风险初筛评估包括以下 8 项 （每一项 1 分）： 、高血压病史 （140 ／90 mmHg） ，或正在服用降压药； 以