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兽医师执业证注销申请表
执业兽医师资格证书编号
身份证号
姓名
手机号码
兽医师执业证书编号
原执业机构
执业机构法人
联系电话
注销原因
变更受聘的动物诊疗机构
中止兽医从业活动满两年
连续连年未^艮告执业活动
其他
附件材料
拟注销的执业兽医证书
兽医师执业证注销申请表
离职证明(原工作单位出具)
退工证明(辖区社保主管部门出具)
兽医师意见
1、本表由兽医师本人填写,信息真实、有效。
2、变更从业单位的,兽医师与原执业机构协商达成
T,解除劳动关系并完成退工手续,现向原注 册机关申请注销兽医执业证书。
3、证书注销后,直至在新的工作单位重新取得执业 证书前,不得从事诊疗活动。
签
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年
月
日
原注册诊疗机构意见
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