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单位工程安全生产、文明施工验收表 第 PAGE \* Arabic 1 页 单位工程安全生产、文明施工验收表 工程名称 安全报建书文号 结构类型 层数和面积 M2 工程造价 开工日期 年 月 日 竣工日期 年 月 日 单位工程安全评定等级 项目名称及分值 安全管理（10分） 应得分 文明施工（20分） 脚手架（10分） 实得分 基坑支护与模板工程（10分） “三宝”“四口”防护（10分） 检查人员（签字） 施工用电（10分） 物料提升机与外用电梯（10分） 塔吊（10分） 备注 起重吊装（5分） 施工机具（5分） 施工 业主（含监理） 安全管理（总）站 名称： （公章） 项目经理（签章） 名称 （公章） 负责人（签章） 名 称 （公章） 负责人（签章）