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2021学年学校师生员工返校前14天健康监 测登记表申请表（范本）
姓名
所在班级
年级 班
序号
日期
晨午检体温 （填具体数值）
是否有咳嗽等 不良症状
（打即可）
自行服药或就诊情况
晨检
午检
是
否
有则简单描述， 没有填“无”
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备注：要求全体师生员工逐日监测并如实记录，对隐瞒不良健康状况造成严重后 果的将依法追究责任。
2021学年师生员工返校健康申报表
一、 个人基本信息
姓名： ；若为学生，请家长也签名
性别：口男 口女
所在学校、部门（班级）：
联系电话：
住址： 省 市 县（区） 乡（镇、
街道） 村（小区） （号、室）
二、 流行病学史和健康状况调查：
暑期是否到过国家必威体育精装版公布的新冠肺炎疫情中高风险地区或需要采取管控
措施的其它重点地区？
TOC \o 1-5 \h \z 口是 □否
如“是”，请简单描述行程及执行的管控措施
入校前14天是否开展个人健康监测并于开学当日上交学校？
口是 □否
如“否”，请简单描述原因
个人健康监测期间是否出现发热、干咳等不良症状？
口是 □否
如“是”，请简单描述处置过程和结果
本人承诺以上信息真实可靠，如符合条件，申请正常返岗返学。
申报人签名（幼儿、小学生可由家长代签）:
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