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武警西藏总队医院
胃镜检查及治疗同意书
检查日期： 年 月 日 时 检查序号：
电子胃镜 □经鼻胃镜 □无痛胃镜 □超声胃镜 □内镜下治疗
检查日禁食、禁水，除降压药外，其他药物禁服。
60岁以上（含60岁）患者请自带心电图报告（我院一周之内），陪人一名。
利多卡因胶浆（胃镜胶）一支备用；纸巾或毛巾一条。
按预约时间到达内镜中心候诊室。
电子胃镜：听到屏幕呼叫检查序号时请到胃镜室报到。
其他项目：在指定地点排队报到或等待呼叫姓名。
请携带以往内镜检查报告，一边医生对照确诊。
经鼻腔插入胃镜检查若因鼻、咽部病变而插入失
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