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家庭经济困难学生认定申请表(高校大学生) 家庭经济困难学生认定申请表(高校大学生) PAGE 家庭经济困难学生认定申请表(高校大学生) 家庭经济困难学生认定申请表（样表） 学校 院（系） 年级 专业 学（籍）号 学生基本情况 姓名 性别 民族 出生年月 相片 身份 证号 户籍（转入学校户籍的学生填写入学前户籍） □城镇 ?农村 家庭基本情况 家庭 情况 家庭人口数 家庭成员在学人数 户籍 地址 省（自治区） 市 县（市、区） 镇（街道） （门牌号） 邮政 编码 联系人 联系电话 家庭成员情况（直系亲属） 姓名 与学生 关系 年龄 工作（学习）单位 联系电话 从业 情况 文化 程度 年收入（元） 健康 状况 特殊群体类型 1.建档立卡贫困家庭学生：□是 □否 2.最低生活保障家庭学生：□是 □否 3.特困供养学生：□是 □否 4.孤弃学生：□是 □否 5.烈士子女：□是 □否 6.家庭经济困难残疾学生：□是 □否 7.残疾人子女：□是?否 8.困难职工家庭子女□是 □否 9.其他家庭经济困难情况□是 □否 影响家庭经济 状况有关信息 家庭人均年收入 元。 家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。 家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。 其他情况： 。 个人承诺 本人保证所填信息真实，并同意授权有关部门通过信息核对系统，对所填信息进行查询、核对。 手写签名： 年 月 日 本人是 同学的（□父亲□母亲□监护人），该同学所填信息真实，同意授权有关部门通过信息核对系统，对所填信息进行查询、核对。 学生家长或监护人手写签名： 年 月 日 认定结果 学生就读学校年级（专业或班级）认定评议小组意见： 组长签字： 年 月 日 学生就读学校院（系）认定工作组意见： 组长签字：（加盖部门公章） 年 月 日 学生就读学校认定领导小组意见： 负责人签字（加盖部门公章）： 年 月 日 备注：此表适用于普通高校