高危药品管理天坛医院.pptx

医院高危药品管理和风险防范Management and Risk Prevention of High-AlertMedications in Hospital Setting;如何在医院环境下保障患者用药安全？;提纲;《To Err Is Human: Building a SaferHealth System》;Retrospective analysis of mortalitiesassociated with medication errors;;我国的药品安全现状;the Joint Commission for Accreditation of Health care Organization;the Institute for Safe Medication Practices;高危药品（High-Risk Medication）;高危药品目录;1;高危药品;高危药品典型案例;;;原因探讨 长春新碱主要用于治疗急性白血病等肿瘤，药动学特点是用药后主要浓集于神经细胞，不能透过血脑 屏障主要毒性是剂量限制性的神经毒性，以对称性周围神经病变为典型表现 长春新碱只能通过静脉途径给药;案例2：肠内营养(Enteral Nutrition)-给药途径错误;文献报道的案例：;;;;;案例4-灭菌注射用水-包装相似;;其他案例报道： 例 2: 2004年，一名职业吉他手，因偏头疼，急诊。由于异丙嗪误注射到动脉中，导致2次截肢手术，获得7.4百万美元的赔偿 例 3: 2005年，一名患者在手部注射12.5mg异丙嗪。患者手部皮肤坏死，需要皮肤移植。;原因探讨;(三)高危药品常见的风险因素;(三) 高危药品常见风险因素;(三) 高危药品常见风险因素;(三) 高危药品常见风险因素;(三) 高危药品常见风险因素;SFDA 高风险药品管理项目; “Medication errors have caused serious problems in health care organization. It makes sense to be aware of risk reduction information and react to it before something serious takes place。” Michael Cohen, MS, FASHP President, Institute for Safe Medication Practices;（四）提升高危药品安全性的策略;计算机辅助医嘱系统和临床决策支持系统(Computerized Provider Order Entry and ClinicalDecision-Support Systems);;高危药品计算机警示系统;高危药品计算机警示系统;高危药品单次最大剂量设定原则;高危药品单次最大剂量设定相关问题;高危药品计算机警示系统;高危药品警示系统流程演示;高危药物计算机警示系统责任和更新;其他目标;高危药品的管理;目录的制定：;管理环节：;高危药品管理实例;长春新碱的管理;长春新碱的管理;异丙嗪Promethazine;大体积??灭菌注射用水;;药品包装颜色编码的潜在风险;; 礼来公司上市的人工基因合成人胰岛素 优泌林?(HUMULIN?);短效 诺和灵? R 黄色;高危药品的相关资源;小结;高危药品目录;高危药品管理制度;;;;