心包穿刺抽液知情同意书.doc

东莞市人民医院 心包穿刺检查治疗知情赞同书 患者姓名 性别 年纪 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已见告我患有 ，需要在 麻醉下 进行 手术（检查）。 心包积液是一种较常有的临床表现，特别是在超声心动图成为心血管疾病的惯例 检查方式以后，心包积液在病人中的检出率显然上涨，可高达 %，大多数心包积液由 于量少而不出现临床征象。 少量病人则因为大批积液而以心包积液成为突出的临床表 现。小心包积液连续数月以上时便组成慢性心包积液。致使慢性心包积液的病因有多 种，大多与可累及心包的疾病有关。 心包积液剖析对心包疾病的诊疗与治疗有重要的指导意义。同时，心包积液剖析 结果应联合临床症状及其余检查指标如血清学肿瘤标志物、 自己抗体标志物与结核标 记物进行综合评论。 心包积液可由多种原由造成：（一）感染性；（二）浑身性疾病；（三）肿瘤； （四）药物引发；（五）外伤；（六）病因不明；（七）自己免疫性心包炎等。 心包穿刺的目的在于：抽出积液，缓解症状；对积液进行各样理化检查，明确病因， 指导进一步治疗。 其余 手术潜伏风险和对策： 医生见告我以下心包穿刺检查治疗可能发生的风险，有些不常有的风险可能没有在 此列出，详细的手术术式依据不一样病人的状况有所不一样，医生告诉我可与我的医生议论 有关我手术的详细内容，假如我有特别的问题可与我的医生议论。 1．我理解任何手术麻醉都存在风险。 2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包含轻度的恶心、皮疹等症状到严重的 过敏性休克，甚至危及生命。 3．我理解此手术可能发生的风险及医生的对策： 1）围手术期各样感染； 2） X 线有关伤害； 3）穿刺有关并发症：穿刺伤口局部血肿、大出血、血管破碎，心脏压塞，假性动脉 瘤，动静脉瘘等，严重者可有出血性休克，危及生命，甚至需手术治疗； 4）造影剂所致过敏反响及毒性反响：术中所用药物可能造成皮肤过敏、呼吸困难、 过敏性休克、溶血反响等，重者可能有生命危险； 5）导丝或导管打结、 折断不可以拿出或器材原由造成的不测状况， 可能需要手术治疗； 6）因为导管刺激可能产生严重心律失态，如室性心动过速、心室纤颤，危及生命， 需要电除颤等急救举措； 7）解剖构造异样及其余原由造成的手术不可功，可能需中转手术或再次手术治疗； 8）其余不测状况。 4．我理解假如我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或 者有抽烟史，以上这些风险可能会加大，或许在术中或术后出现有关的病情加重或心、 脑血管不测，甚至死亡。 5．我理解术后假如我的体位不妥或不遵医嘱，可能影响手术成效。 特别风险或主要高危要素 我理解依据我个人的病情， 除上述风险之外， 还可能出现以下特别并发症或风险 ： 一旦发生上述风险和不测，医生会采纳踊跃应付举措。 患者知情选择 我的医生已经见告我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症 微风险、可能存在的其余治疗方法而且向我解答了对于此次手术的有关问题。 我赞同在手术中医生能够依据我的病情对预约的手术方式作出调整。 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 我并未得得手术百分之百成功的承诺。 我受权医师对操作波及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处理，包含 病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物办理等。 我已照实向医生见告我的全部病情，若有隐瞒，全部结果自负。 患者署名 署名日期 年 月 日 身份证号 联系电话 通信地点 假如患者没法签订知情赞同书，请其受权的家属在此署名： 患者受权家属署名 与患者关系 署名日期 年 月 日 身份证号 联系电话 通信地点 医生陈说 我已经见告患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症微风险、可能 存在的其余治疗方法而且解答了患者对于此次手术的有关问题。 医生署名 署名日期 年 月 日