8D根本原因分析-5WHY与鱼骨图.pptx

8D根本原因分析 —— 5WHY与鱼骨图一、8D使用工具简介二、5Why分析方法培训三、鱼骨图分析方法培训四、8D中5WHY与鱼骨图的应用1、8D使用工具简介脑力激荡、（头脑风暴）因果图 （鱼骨图）柏拉图时间线（甘特图）流程图是/不是矩阵Is/Is not共性分析5WHY故障树分析假设检验回归分析试验设计决策矩阵SPC防错法控制计划Control plan佩恩特图能力矩阵5W2H直方图趋势图故障检测分类FDC相关分析（散点图）风险评估FMEA7钻石法样本大小和功效层别法一、8D使用工具简介二、5Why分析方法培训三、鱼骨图分析方法培训四、8D中5WHY与鱼骨图的应用1、5WHY分析法介绍1.1 由来5WHY分析又称5问法，最初由丰田公司提出并在丰田公司广泛采用，因此也被称为丰田5问法。5WHY报告在日系企业利用的很多，其首创是丰田公司的大野耐一，来源于一次新闻发布会，有人问，丰田公司的汽车质量怎么会这么好？他回答说：我碰到问题至少要问5个为什么。大野耐一总是爱在车间走来走去，停下来向工人发问。他反复地就一个问题，问“为什么”，直到回答令他满意，被他问到的人也心里明白为止——这就是后来著名的“五个为什么”。5问法的关键所在为：鼓励解决问题的人要努力避开主观或自负的假设和逻辑陷阱，从结果着手，沿着因果关系链条，顺藤摸瓜，穿越不同的抽象层面，直至找出原有问题的根本原因.千万别忽视第一步我们中国古代以来就有“打破沙锅问到底”的习惯；“打破沙锅问到底”是一句俗语，形象表达了锲而不舍、不断探索的精神，这是人们常挂在嘴边的一句口头禅。 到了日本人手里就整出一个5why出来了，说明日本人还是挺善于系统化总结的，我们用了讲了这么多年的“打破沙锅问到底”，也没见有人把它总结出来成为一个方法。 真理诞生于一百个问号之后1.2 问题的冰山性问题表象WHY直接原因WHYWHY(中间原因)WHYWHYWHY根本原因WHY它是：一种用不断问“为什么”来找现象的根本原因的方法一种对现象发生的可能原因进行分析的方法一种建立在所有事实上寻找根本原因的分析方法一种更进一步的因果分析方法，不是只找出最具影响的因素现象察觉（异常点、变化点等）现在WHY紧急处理问题治标对策（暂时）一次因（近因）WHY过去 真因改善行动WHY 真因WHY 真因WHY 真因 N次因（远因） 治本对策 （永久） 真因1.3 5WHY分析法的要点①在开始5WHY前,先理清问题,掌握现状.1.4 5WHY漏斗问题鉴别（大、模糊、复杂的问题）了解情况抓住形势基本经由调查 阐明问题已定位的原因区问题发生在哪块？原因点（POC）“去看”问题为什么？1原因为什么？2原因调查5WHY根本原因调查分析为什么？原因为什么？为什么？3为什么？原因为什么？为什么？4为什么？原因为什么？5根源对策评估对策成效流程标准化/教训5WHY分析法的运用①异常发生异常现象为什么？真正的解决问题必须找出问题的根本原因，而不是问题本身，根本原因总是隐藏在问题的背后。（原因/效果关系）根由：①为什么？直接原因W为什么？真正原因为什么？②为什么？（原因/效果关系）十分接近真相的原因为什么？原因W③为什么？表面原因为什么？答案：（原因/效果关系）看到的现象④原因W为什么？⑤（原因/效果关系）W为什么？真正原因根本原因1.5 5WHY分析法的运用5WHY分析法的运用② 问题发生在哪？ 其造成问题的根本原因为什么呢？真因必须靠更深入地挖掘，询问问题何以发生。先问第一个“问什么”，获得答案后，再问为何会发生，依此类推，问5次“为什么”1.6 5WHY分析法的优点找出问题发生的根源，彻底解决之重视潜在的系统性问题为什么-为什么图表会把因果路径简单地呈现出来易懂、易用、兼容性强2 使用“5WHY”注意事项2.1 对问题的描述——事实、全面、具体、要向有关人员清晰陈述所发生的问题和相关信息,做到让所有相关人员都了解要分析问题是什么，即使是不熟悉该类问题的人员。确认所描述的状态为事实，而非推断、猜测尽可能分享所有已知的相关信息可以的话，使用数据进行说明避免涉及了对策假定臆测的原因模糊千万别忽视第一步2.2 三个现场要素眼见为实,耳听为虚亲自到现场 。现场现实亲自去了解现实情况。现物亲自看实物、接触实物。2.3 注意层和层间的相关性素每个为什么的问题和答案间必须有必然关系。 观光缆车的玻璃窗由于水蒸气变得模糊里面乘了六个人观光缆车的玻璃窗由于水蒸气变得模糊观光缆车内外有温差观光缆车内空气湿度升高了（水份饱和度）两个为什么间必须紧密相关，不要跳步2.3 找出每个原因的根源若问题的答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的根源。问题直接原因直接原因原因原因原因原因原因原因根本原因根本原因根本原因2.4 推导的同时进行验证异常的发生为什么?(原因/后