第六章特殊人群的临床用药.pptx

第六章特殊人群的临床用药孕产期妇女、新生儿、婴幼儿、儿童、老年人温州医学院药理教研室 王萍 第一节妊娠期及哺乳期妇女用药一、妊娠期用药孕妇的药动学特点能否通过胎盘？胎儿药动学特点是否致畸？妊娠期如何选择药物？（一） 孕妇的药动学特点1、吸收：吸收速率↓，吸收程度↑。（孕激素使胃肠蠕动减弱）2、分布 ：分布容积↑；血浆蛋白结合率↓。3、生物转化 ：肝药酶活性↑，代谢加快。（肝血流量↑，孕激素↑）4、排泄：肾血流量，肾小球滤过率和肌酐清除率均增加，药物排泄加快。锂的清除率在妊娠7～8个月时比分娩后高若干倍。 妊娠期血药浓度降低的药物：硫酸镁、地高辛、碳酸锂、抗菌药青霉素类、氨基苷类及呋喃妥因。妊娠期蛋白结合率降低的药物：地西泮、苯妥英钠、苯巴比妥、哌替啶、地塞米松、普萘洛尔、水杨酸类及磺胺异噁唑。 （体外试验）（二）药物经胎盘的转运与代谢 母体用药—血液—胎盘—胎儿体内 母体动脉血从子宫螺旋动脉流入绒毛间隙，在此与绒毛内毛细血管的胎儿血进行物质交换后，由子宫静脉回流入母体。胎儿的静脉血经脐动脉及其分支流入绒毛毛细血管，与绒毛间隙内的母体血进行物质交换后，成为动脉血，又经脐静脉回流到胎儿。胎盘屏障（placental barrier） ：绒毛的基底膜和绒毛周围的免疫防御物质构成了一道防御体系。早期胎盘膜由合体滋养层、细胞滋养层和基膜、薄层绒毛结缔组织及毛细血管内皮和基膜组成。发育后期，由于细胞滋养层在许多部位消失以及合作滋养层在一些部位仅为一簿层胞质，故胎盘膜变薄，胎血与母血间仅隔以绒毛毛细血管内皮和薄层合体滋养层及两者的基膜，更有利于胎血与母血间的物质交换。 影响药物转运的因素胎盘：有效面积、血流量、厚度。母体的血药浓度：剂量、 给药次数、给药途径、肝肾功能药物：药物与血浆蛋白的结合能力、药物的分子量 、药物的脂溶性和解离度。 （三）胎儿药动学特点 吸收：胎盘转运、羊水吞入、羊水经皮吸收。分布：某些药物在母体和胎儿体内分布不同。血流特点，血浆蛋白，组织成分。如胎儿脑组织含水量较高，脂溶性药物不易蓄积。代谢 ：胎龄14～25周的胎儿，每克肝组织含有与成人类似含量的细胞色素P450。代谢能力有限。成分不同。缺乏催化葡萄糖醛酸苷类形成的酶类。氯霉素。芳香族化合物羟化代谢，形成的环氧化物影响器官发育，与致畸有关。胎龄6～7周，胎儿肝脏就有羟化芳香族化合物的能力。代谢产物水溶性增高，难以通过胎盘返回母体，在胎儿体内蓄积。地西泮（N-去甲地西泮），反应停。排泄：肾与胆囊的排泄功能差，排至羊膜腔的药物可再循环。（四）药物致畸作用 1.用药时期的胎龄与致畸的关系　由于孕期不同阶段的胚胎特点不同，药物致畸作用的影响亦不同。 受精后2周内，孕卵着床前后，药物对胚胎的影响是“全”或“无”式的。受精后3-8周为高度敏感期。受精后9周-足月，胎儿生长发育已完善，但神经系统、生殖系统、牙齿还未完善，仍受到药物影响。 神经组织 15－25天　心脏20－40天 易受药物影响 肢体24－46天 胎 龄 畸 形 第3周 ：心脏异位、独眼、缺肢畸形、并腿畸形 第4周：无脑儿、缺肢畸形 第5周：半脊椎、白内障、腿小、颜面裂、膀胱外翻第6周：腿小、唇裂、晶体状白内障、先天性心脏病、 主动脉异常第7周：先天性心脏病、室间隔缺损、肺动脉狭窄、腭 裂、小下颌第8周：先天性心脏病、隐睾症、短指2.与致畸有关的药物分类根据美国药物及食品管理局（FDA）颁布的根据药物可能对胎儿影响程度不同，药物对胎儿危险度分类分为A、B 、C 、D、X五类，某些药物有两个不同的危险度等级，一个是常用剂量的等级，另一个是超常剂量的等级。A类：早期应用未见危害。例如孕期一般剂量的多种维生素的应用。B类：动物生殖试验中未显示危害。多数临床常用药，如青霉素。C类：动物研究中证明对胎儿有副作用（致畸或使胚胎致死或其他），但缺乏临床研究资料，权衡利弊。D类：有一定的损害，但无替代药物。权衡利弊。如抗癫痫治疗时用药。X类：已证实有严重致畸作用。禁用于已妊娠或将妊娠的妇女。　例如当前治疗痤疮药物异维甲酸，孕妇应用后，胎儿可发生多发性畸形。 肯定有致畸作用的药物：抗生素类：如四环素类抗生素，能引起乳齿黄染和牙釉质发育不良，先天性白内障、手指或肢体短小或死胎等。长期注射链霉素等氨基甙类抗菌素，可引起婴儿听神经损害。抗肿瘤药或为免疫功能抑制药：①烷化剂：苯丁酸氮芥、马利兰（白消安），能使胎儿流产率增加，即使胎儿存活，其中异常的胎儿可高达10%左右。可引起腭裂、小眼球、角膜混浊、卵巢形成不全等；②放线菌素：可引起流产或其他胎儿异常；③抗代谢药：6巯基嘌呤、氨甲喋呤可引起流产或导致胎畸形，胎儿脑积水、唇、腭裂。氨甲喋呤可引起胎儿尖头、脑积水