基于医院等级评审的现代医院管理.ppt

个案追踪案例 追踪一位现住在神经内科的缺血性脑卒中患者，患者就诊路径是由救护车送到急诊室→放射科头颅CT检查→急诊室→ICU →神经内科。检查者在该个案追踪过程中关注多科协作的诊疗服务，评估服务质量的安全、可及、连贯、及时、有效及效果，追踪路径及检查要点如图: * 神经内科 急诊室 放射科 访谈： 1医师 2护士 访谈： 1医师 2护士 访谈 1医师 2护士 检查要点： 1了解患者入院诊治经历 2临床实践指南 3临床路径 4患者评估 5诊疗计划 6康复、营养会诊 7辅助检查 8用药 9深静脉血栓预防 检查要点： 1救护车与急诊室之间的联系及交接 2预检流程 3会诊 4溶栓流程 5知情同意 6员工培训 检查要点： 1急诊室与放射科之间的联系及交接 2放射科诊断报告 3放射科医师与神经内科医师之间的沟通 4放射防护 5设备预防性维护 6抢救设施 7员工培训 8 持续质量改进 * I C U 访谈： 1医师 2护士 3康复师 4患者或家属 访谈： 1医师 2护士 3康复师 4营养师 神经内科 检查要点： 1信息沟通 2患者交接 3监护记录 4康复评估及训练 5营养评估及治疗 6危急值报告 7高危药物管理 检查要点： 1缺血性脑卒中质量监测数据 2健康教育 3出院指导 4康复训练计划 5 跌倒防护 6员工培训 7 质量指标（非计划重返、住院超过30日等） 放射科 * 病历查阅 出院病历包括死亡病历、非计划重返手术室病历、手术并发症病历、查阅特殊感染病历； 现病历包括三级查房、诊疗计划副高以上职称审核签字、各类知情同意书、手术安全核查、手术风险评估、术前讨论、手术记录、输血前评估和输血后疗效评估、会诊意见处置、手术权限、临床路径执行、麻醉前后访视、抗菌药物使用理由、多科协作（肿瘤、疑难）、重大检查阳性结果记录、使用激素后的记录、高值耗材等 * 对存在问题的关注 每一次报告的临床危急值都需要在病历中记录结果和处置 诊疗计划要有副高职称以上的医师审核签名。 知情告知无遗漏，实施先告后知程序，有医生和病人或家属签名，签名时间具体到分钟，有可供选择的治疗。 向患者家属或代理人进行知情同意告知的，必须有授权书 住院超过30天的患者作为大查房的重点，有评价分析记录 手术医师的能力评价和再授权管理手术医师知晓率100%。 * 对存在问题的关注 手术分级授权管理手术医师知晓率100%。 病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一， 医师知晓率100%。 患者安全目标的知晓率≥90%。 无超范围执业和无执业医师资格。 术前讨论。 肿瘤手术以病理诊断决定手术方式。 * 对存在问题的关注 重大手术审批。 手术主刀医师在术后24小时完成手术记录。（一助书写，主刀签名） 熟悉手术常见并发症。 三级查房、疑难病例讨论、术前讨论等有内涵质量。 各专业、各岗位的三基培训内容（医护）。 知晓岗位职责（评审员会要求员工背出来） * 医疗权限的动态管理 医疗权限的监控：有无超权限范围 治疗质量的评价：并发症、死亡率、住院日等 定期评价再授权 * * * * * * 基于医院等级评审的现代医院管理——以医疗评审和系统追踪为例 * 评审员经验分享 理解标准的真正涵义 标准串联 熟悉相关法律、法规和条例 掌握数据收集、分析的方法 掌握PDCA持续质量改进工具 了解医疗服务流程 * 相互渗透 * 医疗检查相关分配条款 条款 核心条款 总计 第一章 坚持医院公益性 4 4 第二章 医院服务 6 2 8 第四章 医疗质量安全管理和持续质量改进 91 8 99 总计 101 10 111 * 第四章 医疗检查相关分配条款 二、 医疗质量管理与持续改进 10 三、 医疗技术管理 7 四、 临床路径与单病种质量管理与持续改进 7 五、 住院诊疗管理与持续改进 17 六、 手术治疗管理与持续改进 2 七、 麻醉管理与持续改进 2 八、 急诊管理与持续改进 1 九、 重症医学科管理与持续改进 3 十七、 病理管理与持续改进 24 十八、 医学影像管理与持续改进 12 二十五、 放射治疗管理与持续改进（可选） 14 应用“PDCA”原理进行评审 *  对制度和操作程序的评价 单独的书面制度和操作程序不作为评分依据，实施情况和流程的稳定性才作为评分的依据。写-做-说 对一个制度或操作程序从以下四方面进行评价 是否向相关工作人员介绍该制度或程序D 是否举办与此制度或程序有关的特殊技能或知识培训D 观察工作人员行为/工作流程是否符合现有的制度或程序C 检查是否按照制度或程序的要求作相应记录C 是否对观察或检查的数据有分析、改进 A “跟踪记录” Do what y