心理健康状况排查问题学生登记表样表.doc

心理健康情况排盘问题学生登记表 姓 性别 系( 班) 联系电话 名 关 注 原 因 排 查 出 的 主 要 问 题 目 前 状 况 已 经 采 取 的 措 施 辅 导 员 ( 班 主 任 ) 紧 急 联 系 人 及 电 话 注： 1、后附学生心理问题参照种类； 2、所填信息波及学生的个人隐私，故不公然； 3、 本表一式两份，交学生处心理咨询室一份，系部保存一份。 填表人： 主管领导署名： 填表日期： 年 月 日 附: 学生心理问题参照种类 严重应激：遭受突发事件而出现心理或行为异样的学生，如家庭发生重要变故、失恋、遇到自然或社会心外刺激的学生； 自杀偏向：既往有自杀未遂史或家族中有自杀者的学生； 严重心理疾病：如抑郁症、惧怕症、逼迫症、精神分裂症等疾病的学生； 严重身体疾病：个人很难过、治疗周期长的学生； 适应：严重环境适应不良等致使心理或行为异样的学生； 学业：学习压力过大、学习困难而出现心理异样的学生，特别是有不及格科目的学生； 经济：家庭经济贫穷、负担重、深感自卑的学生； 性格：性格过于内向、古怪、缺少社会支持的学生； 人际：人际关系失调后出现心理或行为异样的学生； 危机：因为身旁同学出现个体危机情况而遇到影响，产生惊慌、担忧、忧虑困扰的学生； 就业与发展：对自己未来的发展产生忧虑的学生； 沉浸网络：过分沉迷网络与网络成瘾的学生； 情绪困扰：有情绪困扰、行为异样的学生，如失恋致使的情绪、行为失态 等； 家庭问题：与家庭成员交往过程中碰到的问题， 以及成长经历带来的负面影响，如父亲母亲离异， 严重缺少家庭暖和或父亲母亲教育方式存在严重问题， 或由别人抚育长大，罕有人关注等的学生。