降压药物的合理使用.ppt

联合治疗方案 第三十一页，共54页。 联合治疗方案推荐参考 明确优化的联合治疗方案的推荐 提出固定配比复方是治疗的新趋势 优先推荐 一般推荐 不常规推荐 D-CCB+ARB 利尿剂+β阻滞剂 ACEI+β阻滞剂 D-CCB+ACEI α阻滞剂+β阻滞剂 ARB+β阻滞剂 ARB+噻嗪类DD D-CCB+保钾利尿剂 ACEI+ARB ACEI+噻嗪类DD 噻嗪类DD+保钾DD 中枢作用药+βB D-CCB+噻嗪类DD ? ? D-CCB+β阻滞剂 第三十二页，共54页。 多种药物合用 三药联合：CCB+ACEI(ARB)+利尿剂 四药联合：三药基础+?受体阻滞剂、螺内 酯、可乐定或?受体阻滞剂等。 第三十三页，共54页。 特殊人群高血压的处理 老年高血压 高血压伴脑卒中 高血压伴冠心病 高血压合并心力衰竭 高血压伴肾脏疾病 高血压合并糖尿病 外周血管病的降压治疗 难治性高血压 第三十四页，共54页。 老年高血压 临床特点 SBP增高，脉压增大 血压波动大，血压“晨峰”现象增多，高血压合并体位性低血压和餐后低血压者增多。 常见血压昼夜节律异常 白大衣高血压增多 假性高血压增多 第三十五页，共54页。 老年高血压 老年高血压降压可以显著降低心血管疾病发病率和死亡率 老年人初始剂量要小，剂量调整要慢（不良反应、耐受性差） 目标血压 150/90mmHg,如能耐受可降至140/90mmHg以下。对于80岁以上的高龄老年人的降压的目标值为150/90mmHg。 第三十六页，共54页。 老年高血压 五大类均可作为初始治疗，针对ISH的试验提示利尿药和CCB治疗可获益，ACEI,ARB亦有效 合并前列腺肥大或使用其他降压药而血压控制不理想的患者，α受体阻滞剂亦可以应用，同时注意防止体位性低血压等副作用。 合并双侧颈动脉狭窄≥70%并有脑缺血症状的患者，降压治疗应慎重，不应过快、过度降低血压。 第三十七页，共54页。 老年高血压 收缩压高而舒张压不高甚至低的ISH患者治疗有一定难度。 当DBP＜60mmHg,如SBP＜150mmHg,则观察，可不用药物 SBP150-179mmHg,谨慎用小剂量降压药 SBP≥180mmHg,则用小剂量降压药 第三十八页，共54页。 高血压伴脑卒中 病情稳定的脑卒中患者 抗高血压药物治疗能使所有复发性脑卒中、非致死性脑卒中、心肌梗死和所有血管事件显著减少，致死性脑卒中和血管性死亡也呈下降趋势。 血压目标一般应达到140/90 mmHg。 常用的5种降压药物利尿剂，钙通道阻滞剂、ACEI、ARB及?受体阻滞剂均能通过降压而发挥预防脑卒中或TIA作用。利尿剂及某些降压药物可能效果更好些。可选择单药或联合用药。 第三十九页，共54页。 高血压伴脑卒中 病情稳定的脑卒中患者 对老年尤其是高龄患者、双侧颈动脉或颅内动脉严重狭窄患者、严重体位性低血压患者应谨慎降压治疗。 降压药从小剂量开始，密切观察血压水平与不良反应，根据患者耐受性调整降压药及其剂量。 出现头晕等明显不良反应的，应减少剂量或停用降压药。尽可能将血压控制在安全范围（160/100mmHg以内）。 同时综合干预有关危险因素及处理并存的临床疾患，如抗血小板治疗、调脂治疗、降糖治疗、心律失常处理等。 第四十页，共54页。 高血压伴脑卒中 急性脑卒中的血压处理 急性脑卒中的血压处理缺乏临床试验足够证据。 急性缺血性卒中溶栓前血压应控制在180/100mmHg。 急性缺血性卒中发病24小时内血压升高的患者应谨慎处理，除非收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病者，可予谨慎降压治疗，并严密观察血压变化，必要时静脉应用短效药物（如拉贝地尔、尼卡地平），最好应用静脉输液泵，避免血压降得过低， 降压的合理目标是24小时内血压降低约15%。有高血压病史且正在服用降压药物者，如神经功能平稳，可于卒中后24小时开始使用降压药物。 第四十一页，共54页。 高血压伴脑卒中 急性脑卒中的血压处理 急性脑出血患者，收缩压＞180 mm Hg或平均动脉压＞130 mm Hg，或伴有心衰、心肌梗塞、夹层动脉瘤、高血压脑病等严重情况的血压增高应积极予降血压处理。治疗的目标是将血压控制在：平均动脉压100-130mmHg或收缩压在140-160mmHg之间。 收缩压＞180 mm Hg或平均动脉压＞130 mm Hg，并有疑似颅内压升高的证据者，要考虑监测颅内压，用间断或持续的静脉给药降低血压。 如没有疑似颅内压升高的证据，则考虑用间断或持续的静脉给药轻度降低血压（例如，平均动脉压110 mm Hg或目标血压为160/90 mm Hg），密切观察病情变化。 第四十二页，共54页。 高血压伴冠心病 目标水平 目标血压水平一