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2021 不可切除肝门部胆管癌的治疗进展（全文） 摘 要 肝门部胆管癌 (HCCA) 是临床上最常见的胆道恶性肿瘤， 手术切除是目前唯一根治性的治疗方法。然而由于其发病隐匿，恶性程度高，首诊 时通常已处于中晚期，大多数患者往往失去了根治性手术机会，预后 极差。近年来随着医疗技术的不断进步，化疗、放疗、胆道引流、光动力疗法、纳米刀消融、胆管腔内射频消融、肝移植、靶向治疗、免 疫治疗等方法的优化、组合，使得不可切除的 HCCA 患者预后得以明显改善。 在胆道引流的基础上进行化疗、放疗、光动力疗法、胆管腔内射频消融可延长胆道通畅时间，纳米刀消融可在保护管道结构的前提下最大 限度地消灭肿瘤细胞， 肝移植术为不可切除的 HCCA 患者提供了可能治愈的机会，靶向治疗和免疫治疗则为精准化和个体化治疗提供了突 破点。结合文献及本团队的临床经验，本文就不可切除 HCCA 的治疗手段以及所面临的问题展开论述，为临床治疗和相关研究提供借鉴。 肝门部胆管癌 (Hilar cholangiocarcinoma ， HCCA) 是一种起源于胆管上皮，累及胆囊管开口以上肝总管、左右肝管汇合处及一侧或双侧 一二级肝管分支的高度恶性肿瘤，在胆道恶性肿瘤中约占 60% ，根治性手术切除是目前患者获得长期生存的唯一有效手段。近年来人们对 HCCA 的认识逐渐提高，手术技术不断得到突破，然而由于肿瘤浸润 性生长易侵犯肝实质、肝动脉、门静脉、神经组织等结构，术前评估 剩余肝体积不足，存在远处转移等因素导致手术切除概率不足 30% ， 其中 R0 切除率为 50% ～ 92% ， R0 切除术后五年生存率仅为 20% ～ 42% ，总体五年生存率不足 10% 。目前外科手术治疗已遇到瓶颈，针 对不可切除的 HCCA ，更新治疗理念、优化治疗方案迫在眉睫，本文 将对相关治疗方法进行回顾总结， 以期明晰不可切除 HCCA 的临床治疗进展，并进一步规范临床诊疗路径。 不可切除肝门部胆管癌的概况 不可切除的 HCCA 患者中位生存期仅为 10 个月， 且生活质量因黄疸、长期携带引流管或胆道反复逆行性感染而严重下降，因此肿瘤的降期 转化、延缓肿瘤进展、延长生存期、改善患者生活质量成为亟待解决 的治疗需求。目前的治疗方法包括化疗、放疗、胆道引流、光动力疗法、纳米刀消融、胆管腔内射频消融、肝移植、靶向治疗、免疫治疗 等，这些治疗方法均在不同程度上改善了患者的预后， 然而由于 HCCA 的高度异质性，目前缺乏特异性高、疗效确切的一致性治疗方案，我们需要根据患者的身体状态、肿瘤特点和治疗意愿，以个体化、精准化原则选择综合性的治疗方案为患者争取最大的临床获益。 不可切除肝门部胆管癌的治疗方法 化疗 化疗简便易行，在胆管癌的综合治疗中占据着重要的地位，然而细胞内药物靶点效应机制的改变及无法达到有效的药物浓度导致胆管癌对 传统化疗的敏感性不高，且常出现耐药。吉西他滨联合顺铂 (GC 方案 ) 作为晚期胆管癌的一线化疗方案，无进展生存期仅为 6.0 ～ 8.0 个月， 中位总生存期为 11.7 个月，客观缓解率为 15% ～ 26% 。研究表明相比单药，联合用药患者可以获得更好的临床获益，但吉西他滨联合哪 种化疗药物为最优方案尚不明确。亚洲一项 3 期临床研究结果显示， 与 GC 方案相比，吉西他滨联合替吉奥 (GS 方案 )达到了非劣性效果， 且后者具有胃肠道反应少、肾脏毒性小、无需水化的优势。 2019 年 ASCO 上日本学者报道的一项纳入 246 例患者的 3 期临床研究(KHBO1401) 证实，吉西他滨联合顺铂、替吉奥 (GCS 方案 )在客观缓解率、中位生存期、无进展生存期方面均优于 GC 方案。其他 2 期临床研究还包括吉西他滨联合白蛋白紫杉醇，奥沙利铂、伊立替康联 合替吉奥， 卡培他滨联合奥沙利铂等方案。 对于一般状态良好的患者， 一线化疗方案进展后可考虑行奥沙利铂 /5 - 氟尿嘧啶 (mFOLFOX 方案)、伊立替康联合卡培他滨等二线化疗方案，患者仍可从中获益。另 外人们在局部化疗方面进行了尝试，如肝动脉置管灌注化疗、胆道支架联合胆管内灌注化疗、经肝动脉化疗栓塞术等均显示出了一定的疗效。 总体而言，全身化疗方案因细胞毒性和耐药性而受到限制，局部化疗方案展现出了良好的应用前景，未来的研究方向是在减少药物毒性的 前提下增加药物疗效。 由于 HCCA 患者数量少， 且纳入范围存在差异， 目前多局限于小样本回顾性研究，未来仍需要多中心、大样本的前瞻 性临床研究以优化 HCCA 化疗方案， 尤其是关于新辅助化疗在不可切除的 HCCA 降期转化作用的研究中具有重要的临床意义。 放疗 放疗被用于手术切除术后辅助治疗及不可切除 HCCA 的姑息治疗， 主要包括常规