社保培训职工医保住院费用结算.pptx

济南市职工医疗保险住院业务办理流程及政策规定职工医保处 许丽伟提纲定点医院住院费用结算住院费用现金报销定点医院住院费用结算家庭病床业务介绍家庭病床审批结算一、定点医院住院费用结算（一）住院流程持卡住院无卡住院几种特殊情况住院：急诊留观转住院、15日内重复住院、市内转院（二）住院费用报销政策概念解释计算公式一、定点医院住院费用结算1、持卡住院注意：参保人处于灰名单状态时，仍需持卡住院，结算时要交全款。一、定点医院住院费用结算2、无卡住院一、定点医院住院费用结算3、几种特殊情况住院急诊留观转住院： 在同一定点医疗机构急诊留观转住院的，其留观 间的费用与住院费用合并计算。15日内重复住院：参保人患同一种疾病，15日内一般不得重复住院。 确需住院的，需经所住医院医保办审核同意。市内转诊转院： 参保人市内转院，视同一次住院，收取一个起付标准。 需在2日内办完转院手续。一、定点医院住院费用结算住院费用报销政策一、定点医院住院费用结算概念解释1、目录外费用：例如取暖费、能量合剂等。2、目录内先负担费用：例如CT（自负10%）、红花注射液（自 负15%。）3、进入统筹额度：即纳入医保基金支付范围内的金额。 =住院总费用-目录外费用-目录内先负担费用一、定点医院住院费用结算概念解释4、医疗年度：每年4月1日至次年3月31日为一个医疗年度。5、住院起付线：参保人进入统筹支付范围的住院费用中先由个人负 担一部分的额度。一、定点医院住院费用结算济南市职工医保住院起付线医院等级三级医院二级医院一级医院社区医院第一次住院1000700400200第二次住院800560320160或0第三次及以上0注：一个医疗年度内，在社区医院只收取一个起付标准。一、定点医院住院费用结算概念解释6、封顶线：统筹支付范围内费用的最高限额，目前为29万。 基本医疗保险最高支付限额9万，大额救助金保障额度20万。7、统筹基金支付比例：统筹基金支付的比例。一、定点医院住院费用结算济南市职工医保统筹基金支付比例人员类别0—起付线起付线— 1万1万— 9万9万—29万29万以上在 职0%85%88%90%0%退 休88%91%建国前老工人93%96%在定点社区住院，统筹基金支付比例提高5%。在异地非定点医院住院，统筹基金支付比例降低10%。照顾重症 照顾老人 社区分流 本地就医一、定点医院住院费用结算计算公式：第一步：计算 “进入统筹额度”第二步：计算“医保报销金额”一、定点医院住院费用结算举例：在职职工，年度内第一次住院（三级），住院总费用9000元， 目录外费用200元，目录内先负担费用500元。 提纲定点医院住院费用结算住院费用现金报销家庭病床审批结算二、住院费用现金报销（一）类别和要求（二）申报材料（三）办理流程（四）金额领取（五）心脏、肝、肺移植救助政策二、住院费用现金报销（一）现金报销的类别和要求二、住院费用现金报销1、异地转诊转院 需异地转诊转院治疗的参保人，必须符合下列条件：（1）本市限于技术和设备条件不能治疗的危重疑难病症；（2）经本市三级甲等定点医疗机构或市级以上专科医院检查、专家会诊仍未确诊；（3）接诊医院的诊疗水平高于本市水平。二、住院费用现金报销备案手续： 参保人异地转诊转院，需经过本市三级甲等定点医院或市级以上定点专科医院审核同意，并填写《济南市城镇职工医疗保险参保人转诊转院备案表》。报销条件：提供备案表、经专家审核符合异地转院条件。报销政策：统筹基金支付比例降低10%。二、住院费用现金报销2、本市非定点急症备案手续： 参保人因病情危急，就近到非定点医院住院治疗的，应及时通知经办单位，经办单位应于参保人住院之日起5个工作日内持《济南市城镇职工医疗保险参保人特殊情况住院登记表》到市社保局职工医保处备案。报销条件： 5个工作日内备案、经专家审核确属急症。报销政策：与本市定点医院住院相同。二、住院费用现金报销3、准假外出备案手续： 参保人出差、探亲期间突发急症在外地医院住院的，备案手续同“本市非定点急症”。 报销条件：5个工作日内备案、经专家审核确属急症。报销政策：统筹基金支付比例降低10%。二、住院费用现金报销4、灰名单报销具体类型： （1）在职转退休：办理在职转退休导致的灰名单（在职减员，退休未增）。 （2）离职减员：办理离职减员导致的减员当月灰名单。 （3）死亡减员：死亡后单位减员时间早于出院结算时间导致的灰名单。报销条件：单位和个人均不欠费（出院当月享受待遇），且提供医保发票。报销政策：同本市定点医院。二、住院费用现金报销5、异地人员定点医院住院 异地安置和长驻外地人员在备案的异地医院发生的住院费用,可以报销。报销条件：在备案的定点医院住院。报销政策：同本市定点医院。 二、住院费用现金报销山东省内异地就医联