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2021 内镜下 Sublay 修补术（全文） 摘 要 腹壁疝的修补技术处于动态发展中，目前有确切证据的腹壁疝修补术 仍是腹腔镜腹腔内补片植入术（ IPOM ）和开放 Sublay 修补术，组织 结构分离术的应用进一步拓宽了 IPOM 和 Sublay 修补术治疗巨大腹 壁疝的适应证。笔者认为：内镜下 Sublay 修补术理论上结合了开放 Sublay 修补术和腹腔镜 IPOM 的优点，但该手术方式具有医源性破坏 肌腱间隔的正常力学结构等缺点，需严格规范适应证和进一步深入研 究。 腹壁疝最佳治疗方法一直是疝和腹壁外科领域的探索重点之一，目前 尚无完美的治疗方式。近年来，内镜下 Sublay 修补术被提出和讨论， 提倡者认为：腹壁的问题从腹壁解决，既能让补片不植入腹腔，减少 材料植入腹腔与内脏接触的固有缺陷，又能通过内镜技术减少原开放 Sublay 修补术分离面积大、创伤大的缺陷。然而这种新型技术的运用 有被放大倾向。因此，重新认识 Sublay 修补术和腹腔内补片植入术 （intra-peritoneal onlay mesh ， IPOM ），才能在修复腹壁疝时作 出正确选择。 一、 Sublay 修补术的优缺点 根据腹壁疝修补时补片放置层次的不同，手术方式常分为 Onlay 、 Inlay 、Sublay 、Underlay 和 IPOM 。Inlay 手术方式术后疝复发率高。 Onlay 和 Sublay 两种手术方式比较， Onlay 修补术后切口并发症发 生率、血清肿发生率和疝复发率均明显高于 Sublay 修补术。因此， 目前 Inlay 和 Onlay 手术方式不作为腹壁疝的常规治疗手段。 Sublay 修补术是指肌后修补术， Underlay 技术是指腹膜前修补术， 其实质均 是补片位于肌后和腹膜前间隙，不同之处在于命名时 Sublay 修补术 运用半月线以下腹壁，而 Underlay 修补术在半月线以上，解剖学半 月线以下无腹直肌后鞘。 Sublay 修补术的雏形来自 Stoppa 教授提出的正中入路双侧腹股沟疝 修补术，而 Jean Rives 和 Rene Stoppa 于 20 世纪 60 年代在此基础 上改善为开放 Rives-Stoppa 肌后修复术，并得到 George Wantz 推 广和发展。 Sublay 修补术由于将补片放置于肌后腹膜前， 可通过腹压充分贯彻力 学原理，更好稳定补片，从而在开放性手术时效果最为可靠。同时 Sublay 修补术使用的补片为普通非防粘连补片，具有明显价格优势， 且补片位于肌后不与腹腔内脏器接触，不会引起内脏侵蚀和严重腹腔 粘连等腹腔内并发症。但开放 Sublay 修补术需要对腹壁进行广泛分 离，创伤大、血清肿发生率高、易引起感染，局部皮瓣出现坏死等， 切口并发症发生率高达 8%~24% ，病人住院时间长。 二、 IPOM 的优缺点 针对 Sublay 修补术存在上述缺陷， LeBlanc 和 Booth 于 1993 年首 先提出 IPOM 技术理念，即不对腹壁进行过多分离，从而减少腹壁损 伤，将补片置于相对容易放置的腹腔内。得益于腹腔镜技术的发展， 这 种