普通外科常见病病历书写及病程记录模板幽门梗阻.pdf

幽门梗阻 1 主诉及现病史 间断性上腹痛 10 年，加重伴呕吐 7 天。 该患缘于 10 年前无明显诱因开始出现上腹部隐痛， 多于进食后 3-4 小时发作， 饥饿时或夜间疼痛明显， 进食后腹痛可暂时缓解，伴反酸、嗳气，于 年 月 日在我院行胃镜检查诊断为十二指肠球部溃疡，曾 服用过抗酸药物治疗（具体药名、药量不详），但腹痛呈周期性反复发作。 7 天前上述症状加重并开始 出现上腹膨胀不适，伴恶心、呕吐，呕吐量大，每次可达 1000-2000 毫升，呕吐物含大量宿食有腐败 酸臭味，但不含胆汁。病程中无呕血、黑便，无寒战、发热，无黄染，今为进一步诊治，前来我院就 诊。门诊行胃镜检查后以幽门梗阻收入院。患病以来，睡眠不良，食欲欠佳，大小便量少。 2 专科情况 上腹部隆起并可见胃型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，上腹部深压痛阳性，无反跳痛 及肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未触及，莫菲氏征（ - ）。肝肾区叩痛阴性，全腹叩诊呈鼓音，移 动性浊音阴性，振水音阳性，肠鸣音 4 次/ 分，未闻及气过水声。 3 首次病程记录 陈绍志，男， 50 岁。 该患以间断性上腹痛 10 年，加重伴呕吐 7 天于 2010 年 05 月 17 日入院。 该病历特点： 1、中年男性，起病缓慢，病史长。 2 、该患缘于 10 年前无明显诱因开始出现上腹部隐痛，多于进食后 3-4 小时发作，饥饿时或夜间疼痛 明显，进食后腹痛可暂时缓解，伴反酸、嗳气，于 2009 年 08 月 26 日在我院行胃镜检查诊断为十二指 肠球部溃疡，曾服用过抗酸药物治疗（具体药名、药量不详），但腹痛呈周期性反复发作。 7 天前上述 症状加重并开始出现上腹膨胀不适，伴恶心、呕吐，每次可达 500-1000 毫升，呕吐物含大量宿食有腐 败酸臭味，但不含胆汁。病程中无呕血、黑便，无寒战、发热，无黄染，今为进一步诊治，前来我院 就诊。门诊以幽门不全梗阻收入院。患病以来，睡眠不良，食欲欠佳，大小便量少。 3 、专科情况：腹平坦，未见胃型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，上腹部深压痛阳性，无反跳痛及 肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未触及，莫菲氏征（ - ）。肝肾区叩痛阴性，全腹叩诊呈鼓音，移动性 浊音阴性，振水音阴性，肠鸣音 4 次/ 分，未闻及气过水声。 4 、辅助检查：胃镜（ 2009-08-26 ）：十二指肠球部溃疡、球部变形；慢性浅表性胃炎；糜烂性食管炎。 病情分析及鉴别诊断：该病人诊断为幽门梗阻 , 应与下列疾病鉴别： 1、痉挛水肿性幽门梗阻：系活动 溃疡所致，有溃疡疼痛症状，梗阻症状为间歇性，经胃肠减压和应用解痉制酸药，疼痛和梗阻症状可 缓解。 2、十二指肠球部以下的梗阻性病变：如十二指肠肿瘤、胰头癌、十二指肠淤积症也可以引起上 消化道梗阻，据其呕吐物含胆汁， X 线、胃镜、钡餐检查有助于鉴别。 3 、胃窦部或幽门部的癌肿：病 程较短，胃扩张较轻，钡餐与胃镜活检可明确诊断。 初步诊断 十二指肠球部溃疡 幽门梗阻 诊疗计划 1、二级护理，禁食水。 3 首次病程记录 2 、检血常规，尿常规，血凝，肝功、血糖、离子，免疫常规，心电图，胸片（拟于 48 小时内完成）。 3 、补液，纠正电解质紊乱。 4 、拟全麻下行胃大部切除术术， 3 天内完成。 5 、请上级医师会诊。 4 主任医师查房 张东宝主任医师查房： 听取病历汇报， 阅病例， 详细查体后指出： 病人因间断性上腹痛 10 年， 加重伴呕吐 7 天入院。查体：上腹部隆起并可见胃型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，上腹部深压 痛阳性，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未触及，