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有 限 空 间 作 业 审 批 表
编号 :
工作内容: 作业地点:
作业部门(单位):
作业负责人: 安全监护人:
作业人员:
作业时间: 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
序号 安全措施 主要内容 确认人签字
作业危险源、风险预控控制措施,
1 作业人员安全交底
注意事项、安全、技术交底
有限空间内氧量 %后方可进入作业,
2 氧气浓度、有害气体检测
氧量测量数据 。
3 通风措施 自然通风 2 小时以上
4 个人防护用品使用 正确使用核合格的劳动防护用品
5 照明措施 使用 24V 照明灯
6 应急器材配备 急救箱、担架
7 现场监护 监护人佩戴袖标
8 其他补充措施
作业安全条件及措施确认:
1、准备工器具及个人劳动防护用品(照明灯、手电、安全绳、防坠器、防尘口罩、防护眼镜等)
2 、开工前再次确认检查安全措施已全部执行到位。
3 、自然通风( 2 小时),布置临时照明或手电。
4 、内外保持通讯、外部至少一名监护元。
5 、工作结束后,清点工器具,确保内部无遗留工器具方可关闭人孔门。
工作负责人: 年 月 日
作业部门(单位)负责人: 年 月 日 时 分
审批意见 安健环管理部负责人: 年 月 日 时 分
公司分管领导: 年 月 日 时 分
备注: 1. 此表一式二份,第一联审批部门保留,第二联作业部门(单位)保留 ;2.该审批表是进入有限空间
作业的依据,不得涂改且要求审批部门存档时间至少一年。
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