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死亡赔偿协议书
1、死亡赔偿协议书
甲方:
乙方:
乙方的亲属在甲方工地上干活,在工作过程中不慎坠楼死亡,现双方就赔
偿问题达成协议如下:
张宝根,因于 20XX年 1 月 12 日在山东省潍坊地区昌邑铁矿钢结构罐体制
作过程中从高处坠落,经医院 120 当场抢救无效确认死亡。张宝根于 ____年__
月__ 日出生,其原身份证号码为:
一、其供养亲属情况如下:
父亲:
姓名年龄出生日期职业 .家庭住址
身份证号码
母亲:
姓名年龄出生日期职业 .家庭住址
身份证号码
妻子:
姓名年龄出生日期职业 .家庭住址
身份证号码
子女:
姓名年龄出生日期职业 .家庭住址
身份证号码
1 / 9
二、甲方自愿一次性赔偿给乙方丧葬费,死亡赔偿金,被抚养人生活
费、,交通费,住宿费,精神抚慰金等各项费用计人民币万元。
三、付款时间与办法:
甲方将上述万元于本协议签订后,一次性付给乙方,乙方给甲方出具收
据。
四、上述费用支付给乙方后,乙方自行将该赔偿款项在供养亲属间依法合
理分配,如由此引发争议,概由乙方负责,与甲方无关。
五、甲方履行汇款义务后,乙方就此事保证不以任何形式、
任何理由就张宝根死亡一事再向甲方要求其他任何费用。
六、甲方给付乙方赔偿款后,此事的处理即告终结,乙方不得再以任何理
由向甲方主张权利。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担,甲方对此不再
承担任何责任。
七、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公
平、合理。
八、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白本协议
所涉后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
九、本协议为一次性终结处理协议,协议签订后,双方再无其他争议,任
何一方不得反悔,以后双方就此事互不追究。
十、本协议书一式二份,双方各执一份,经双方当事人签字盖章后即发生
效力。
甲方:
乙方:
鉴证机关(盖章)
20XX年 1 月 16 日
2 / 9
2 、死亡赔偿协议书
甲方:
乙方:
xx ,(性别) xx,(民族) xx,身份证号码:
xx ,系 xx 的 xx (亲属关系)。
李元浩,于 20XX年 8 月日在工作时发生事故,经全力抢救无效死亡。李元
浩于 xx 年 xx 月 xx 日出生,其供养亲属情况如下:
妻子:
姓名 xx 年龄 xx 出生日期 xx
家庭住址:
xxx
身份证号码:
xxx
为妥善处理李元浩死亡的善后事宜,依据《中华人民共和国工伤保险条
例》等有关法律法规,甲乙双方就赔偿问题在平等协商的基础上,双方本着互
谅互让的原则,经协商达成协议如下:
一、甲方愿一次性赔偿给乙方丧葬补助金,元人民币;
二、甲方愿一次性补偿乙方元人民币作为补助金;
三、乙方在提出生活出现困难的情况下,经甲乙双方协商,甲方可支助李
元浩长女完成学业。
四、乙方保证于 20XX年 8 月日前对李元浩遗体进行火葬。
3 / 9
五、甲方履行义务后,乙方就此事保证不以任何形式、任何理由就李元浩
死亡一事再向甲方要求其他任何费用。
六、甲方履行汇款义务后,此事的处理即告终结,乙方不得再以任何理由
向甲方主张权利。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担,甲方对此不再承
担任何责任。
七、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公
平、合理。
八、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明
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