科室病历质控记录本(内科).docx

编号：Q/ZXYY -R-Y WB-011 科室病历质控记录本 （内科） 科室： 日期： 2018年 XXXX医院 目录 、 HX-015 病历管理制度 二、 YL-050 病历书写制度 20份） 20份） 四、月度病历质控总结分析 五、季度病历质控总结分析 六、年度病历质控总结分析 、《HX-015病历管理制度》 文件名称 病历管理制度 文件编号 Q/ZXYY-ZY-YW/HX-015 总页数 2 制定部门 医务部 版本号 2017-8-E 1范围 1.1本制度规定了门急诊病历、住院病历的管理。 1.2本制度适用于医院临床各科室。 2规范性引用文件 2.1卫生部和国家中医药管理局下发的《医疗机构病历管理》 3术语 3.1病历管理制度：为了进一步加强和规范医院病历管理，保证病历资料的客观、 真实、完整，依据卫生部和国家中医药管理局下发的《医疗机构病历管理》的要 求，制定医院病历管理制度。 4内容 4.1在医院门（急）诊就诊必须建立门（急）诊病历，门（急）诊病历一律由患 者自行保存，需要住院的患者应将其交所住科室，与住院病历一同保存，出院时, 主管医师应在出院记录上写清住院日期及出院时情况和出院后注意事项， 并提供 2份出院诊断证明书交患者保存。 4.2在医院就诊患者的各种检验报告单、医学影像检查结果，按规定粘贴在病历 中。 4.3在医院就诊建立的门（急）诊病历，仅限于患者本人，不得转借他人使用， 并妥善保管，严禁涂改、伪造、掠夺、窃取病历。 4.4患者住院，由医院医师按照《病历书写基本规范》要求，建立住院病历，并 由所在科室妥善保管，任何人不得涂改、隐匿、销毁、掠夺、窃取、丢失病历， 否则按医院规定给予严肃处理。 4.5在患者出院24小时内，科主任审查病历并签名，由外勤工作人员送交至病 案室，病案室核对无误后与外勤办理病历交接手续； 病案室对签收的病历进行质 控、编码、数字化翻拍、装订、上架存档。 医院医师因科研、 教学需要查阅病历， 需通过数字化病案管理系统进行网上 查阅申请，病案室审批通过后医师即可进行网上查阅病历。 医院职能部门因工作需要外借病历时， 需提交病案借阅申请单至病案室， 病 案室做好电子系统以及纸质登记，并定期对未归还病历进行追踪。 按照卫生部《医疗机构病历管理规定》 ，病案室可提供给申请人复印或复制 的病历资料包括：住院病历中的住院志（即入院病历） 、体温单、医嘱单、化验 单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、 手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。 公安、司法机关、保险公司、患者或其代理人需要查阅或复印病历时，持规 定的相关证件，在医务部办理审批手续后，到病案室查阅及复印病历。 依法需要封存病历时，应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代 理人在场的情况下，对病历共同进行确认， 签封病历复制件。 医疗机构负责封存 病历复制件的保管。封存后病历的原件可以继续记录和使用。病历尚未完成， 需 要封存病历时，可以对已完成病历先行封存， 当医师按照规定完成病历后， 再对 新完成部分进行封存。开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施。 凡由医院提供给单位或个人的病历资料一律加盖病案室公章，否则无效。 、《YL-050病历书写制度》 文件名称 病历书写制度 文件编号 Q/ZXYY-ZY-YW/YL-015 总页数 19 制定部门 医务部 版本号 2017-8-E 1范围 1.1本制度规定了临床医师在书写门诊、住院病历时基本要求、格式和注意事项， 病历首页、 病案管理与质量控制等方面的内容。 1.2本制度适用于医院临床、医技各科室。 2规范性引用文件 2.1《执业医师法》 2.2《侵权责任法》 2.3《医疗事故处理条例》 2.4卫生部《病历书写基本规范》 2.5《电子病历基本规范》 2.6卫生部《医疗机构病历管理规定》 2.7《处方管理办法》 2.8卫生部《医院工作制度与人员岗位职责》 3术语 3.1病历：是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗 等医疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规 定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。病历既是临床实践工作的总结，又是 探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据，对医疗、预防、教学、科研、医院管 理等都有重要的作用。 3.2电子病历：医疗机构对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预 的、数字化的医疗服务工作记录。是个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记 录的完整、详细的临床信息资源。 4内容 4.1病历书写的原则及基本要求 4.1.1 病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的基本原则。 4.1.2 病历书写应按照规定的格式和内容在规定的时限内由符合资质的相应医 务人员