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机动车辆保险人身损害赔偿调解申请书 编号： 责任保险股份有限公司 中心支公司： 兹有被保险人 所有车辆 在贵司投保，保单号： ，该车在 年 月 时 分在某处发生交通事故，导致人员 伤亡，现双方当事人有调解意愿。暂定于 年 月 日在 处进行调解，特申请贵公司提供陪同调解服务。 关于陪同调解服务，申请人特做以下申明及承诺： 1、确定人身损害赔偿金额的各项证据均以国家相关法律法规的有关规定为准。 2、此次交通事故的双方当事人是调解活动的真正民事主体，调解协议是双方当事人在平等、自愿的基础上达成的调解结果。贵司人员陪同系为被保险人提供专业知识和技能协助，以利于达成调解协议、保护双方的合法权益。 3、陪同调解仅为协助本人与对方达成调解协议，调解协议不做为贵司承诺的赔偿结论或依据。最终保险赔偿方案将根据有效证据，参照国家有关法律法规的规定及保险合同的约定来确定，与陪同调解的结果无关。 4、因交通事故调解工作外因多而复杂，可能无法保证本事故顺利一次调解成功；但希望贵司可多次陪同调解，若3次陪同仍未成功，案件可通过其他途径（如诉讼）由双方当事人处理。 5、其它未尽事宜参照国家法律法规解释。 申请人声明上述内容真实，否则愿意承担相应法律责任。 此致 申请人：（被保险人签名或盖章） 年 月 日