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4、《工伤认定申请表》填写范例
编号:
工 伤 认 定 申 请 表
(单位申请时)/(个人申请时)
申请人:中山市××制品有限公司/黄××
受伤害职工:黄××
申请人与受伤害职工关系:劳动关系/本人
申请人地址:中山市××镇××街×号
邮政编码:5284××
联系电话:88×××××
填表日期:2005年×月×日
劳动和社会保障部 制
职工姓名
黄××
性别
男
出生年月日
1980年1月2日
身份证号码
442000××××
工作单位
中山市××制品有限公司
联系电话
88××××
职工、工种或工作岗位
××工
参加工作
时 间
1997年1月
申请
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