教学查房,糖尿病.pdf

教学查房 时间 ：2014 年 08 月 06 日 星期三 地点 ; 内分泌科室 主持人 QQQ老师 参加人员 ：QQQQ 主题 ：《糖尿病》 教学内容 ：采集病史，及体格检查，了解糖尿病。 1QQQ汇报病史： 患者， 女， 45 岁， 汉族，住院号 QQQQ 主诉 ：多尿、多饮、消瘦伴视力下降 3 月余。 现病史 ：患者于 3 月前无明显诱因下出现多尿，多饮、多食、伴有消瘦，每日饮水量明 显增多约 5 瓶矿泉水，每日 4 餐饭量增多， ，夜尿增多， 3 次 / 晚，乏力，手脚麻木，巩 膜黄染，消瘦，体重下降 1.5kg ，当时无排尿困难、尿频、尿痛，无神志不清、恶心呕吐， 无脾气急躁，查空腹血糖 12.7mmol/l ，门诊诊断“糖尿病” ，未监测血糖，未予以治疗，门 诊拟以“ 2 型糖尿病”收住院。病程中患者胸闷、心悸，无头晕、头痛，无乏力、倦怠，胃 纳无减退。 既往史 ：否认糖尿病、肝炎、肺结核病史，否认外伤、输血史。无药物过敏。无食物过 敏史。预防接种史不详。 个人史 ：个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。十年饮白酒，每日一公斤， 3 月前已戒 ，2 年前吸烟， 每日两包、 无吸毒等不良嗜好。 否认到过传染病、 地方病流行地区。 否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。否认婚外性行为。否认患过下疳、淋病、梅毒 等。 家族史 ：否认家族性遗传性疾患史，无家族内传染病史。 体格检查 ：实习生 操作 ： 一般情况 体温 37℃，心率 90/min ，呼吸 18/min ，血压 110/70mmHg，身高 162cm，体重 68kg 。发育正常，营养良好，平卧位，表情安静，神志清晰，应答切题，检查合作。 皮肤 色泽正常，弹性好，无皮疹、色素沉着、肝掌、血管蛛、黄染、紫癜。 淋巴结 全身浅表淋巴结未触及。 头部 头颅：无畸形、压痛，发黑有光泽，分布均匀，无外伤、疤痕、疮疖。 眼部：大小正常，眉毛无脱落，睫毛无倒生，两眼具无浮肿，眼球无突出，运动自如， 结膜无充血水肿，巩膜黄染，角膜透明，双瞳孔同大等圆，两侧对光反应良好。 耳部：耳郭无畸形，外耳道无溢脓、出血，乳突无压痛，听力正常。 鼻部：无鼻翼动，无鼻阻塞、流涕，鼻中隔无偏曲，嗅觉正常，各鼻窦无压痛。 口腔：呼气无臭味， 口唇无发绀及疱疹， 缺齿、 牙齿稀疏， 无龋病， 齿龈无肿胀、 出血、 溢脓。舌苔白腻，乱质淡红，舌无震颤，伸舌居中。口腔粘膜无出血及溃疡。扁桃体不肿 大，无脓性分泌物。咽后壁无充血。咽反射正常，悬雍垂居中。 颈部 对称，柔软，无结节 ，无触痛，未闻及血管杂音，颈静脉无怒张，未见异常动 脉搏动，甲状腺不肿大。 胸部 胸廓 形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角约 90 °，胸壁无肿 块及扩张血管。双乳对称，未见异常。 肺脏 视诊：无胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。 触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。 叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第 10 肋间，呼吸移动度 4cm 。 听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，出现支气管哮鸣音。 心脏 视诊：未见心尖搏动，心前区无膨隆。 触诊：心尖搏动在第 5 肋间、锁骨中线内侧 1cm处最强，无抬举性搏动、震颤及摩 擦感。 叩诊：左、右心界正常，如右表。锁骨中线距前正中线 9cm。 右（ cm） 肋间 左（ cm） 2.0 Ⅱ 2.5 2.0 Ⅲ 4.0 3.0 Ⅳ 6.5 Ⅴ 8.5 听诊：心率 90/min ，律齐，各瓣音区心音正