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建德市中医院药物咨询窗口咨询记录表
日期: 年 月 日 值班药师:
一、咨询者信息
咨询者分类
①患者 ②患者家属 ③医师 ④护士 ⑤其他工作人员 ⑥外院医务人员
咨询者性别
①男性 ②女性
年龄
① ②18岁以下 ③18-40岁 ④40-60岁⑤60岁以上
患者病史
患者用
药史
二、咨询内容信息
咨询内容
分 类
①药物供应相关问题 ②药物不良反应 ③药物用法用量 ④特殊人群用药
⑤药物相互作用 ⑥疾病保健、治疗相关问题 ⑦其他
咨询
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