药物咨询窗口咨询记录表.doc

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PAGE PAGE 1 建德市中医院药物咨询窗口咨询记录表 日期: 年 月 日 值班药师: 一、咨询者信息 咨询者分类 ①患者 ②患者家属 ③医师 ④护士 ⑤其他工作人员 ⑥外院医务人员 咨询者性别 ①男性 ②女性 年龄 ① ②18岁以下 ③18-40岁 ④40-60岁⑤60岁以上 患者病史 患者用 药史 二、咨询内容信息 咨询内容 分 类 ①药物供应相关问题 ②药物不良反应 ③药物用法用量 ④特殊人群用药 ⑤药物相互作用 ⑥疾病保健、治疗相关问题 ⑦其他 咨询

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