慢性病双向转诊制度.pdf

慢性病双向转诊制度 一、组织领导 建立健全组织领导体系，加强双向转诊管理，高度重视 双向转诊工作，将其作为工作的重点任务之一，精心谋划， 合理安排，狠抓落实，由科室负责人带领全科医护人员具体 落实、把双向转诊工作真正落实到实处。 二、转诊原则 1、确保病人的安全和有效。 2 、尽量减轻病人的经济负担。 3 、最大限度地发挥基层医生和专科医生的优势及二者的协 同作用。 4 、出现急、慢性并发症、需要调整治疗方案者。 5 、妊娠或哺乳期妇女。 三、乡镇卫生院转向综合医院 对有以下情况之一者， 填写乡镇卫生院高血压 /糖尿病患者转 诊单，乡镇卫生院→综合医院，将病人转到综合医院进行处 置。 1、初次就诊怀疑高血压、糖尿病，社区卫生服务机构不能 诊断的患者。 2 、高血压、糖尿病患者出现急、慢性并发症，需要调 整治疗方案患者。 3 、高血压、糖尿病患者发生妊娠或哺乳期妇女患者。 4 、高血压、糖尿病患者出现新的严重临床情况或靶器官损 害患者。 5 、高血压患者经过饮食和运动治疗 血压控制不能达标 需要开始药物治疗。 6 、高血压患者规律药物治疗 2 —3 个月，降压效果不满意者。 7 、高血压患者血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并 难以控制。 8 、高血压患者血压波动很大，临床处理困难者。 9 、高血压患者副降压药后出现不能解释或处理的不良反应。 10 、高血压患者（收缩压≥ 180mmHg和或舒张压 ≥110mmHg)。 11 、高血压患者发生高血压危象，应就近做紧急处理， 将血压降至 160/100mmHg 或在原血压基础上降低 20% —25% 后尽快转诊。 12 、糖尿病患者治疗过程中，可能发生糖尿病酮症酸中毒、 糖尿病非酮症高渗综合症、乳酸性酸中毒和糖尿病低血糖症 等急性并发症的 应做紧急处理后尽快转诊。 13 、糖尿病患者有下肢感觉异常或疼痛，如袜子、手套状 分布的感觉异常， 以及麻木、 针刺、 灼热感 或隐痛、 刺痛、 或烧灼样痛，夜间及寒冷季节加重。 14 、糖尿病患者服降糖药后出现不能解释或处理的不良反应。 15 、糖尿病患者伴发感染，或需手术治疗者。 16 、糖尿病患者规律药物治疗 3 个月，血糖控制不满意者。 17 、病情稳定的糖尿病患者，按照随访要求到医院做相关的 检查和治疗。 四、综合医院转回乡镇卫生服务机构 对具备以下情况者， 填写综合医院高血压 / 糖尿病患者转诊单， 综合医院→乡镇卫生院，将病人转回乡镇卫生院继续治疗。 1、诊断明确。 2 、治疗方案确定。 3 、血压、血糖和临床情况已经控制稳定。