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心脏再同步治疗适应证及植入技术 一． 心脏再同步治疗适应证 （一） 背景 作为充血性心力衰竭的治疗手段之一， CRT 疗效已被证实。 多个以心功能为研究指标的临床试验证实， CRT 可以改善心 力衰竭患者的心功能、降低住院率。相关临床研究包括：充 血性心力衰竭起搏治疗临床研究（ Path-CHF ）、心室多部位 起搏治疗充血性心力衰竭的多中心临床研究（ InSync ）、心 肌病多部位起搏治疗临床研究（ MUSTIC ）、多中心 InSync 随机临床研究（ MIRACLE ）。综合分析上述研究，发现研究 的主要入选标准如下： NYHA 心功能分级Ⅲ～Ⅳ级的严重心 功能不全、 LVEFlt;35% 、LVEDDgt;55mm 、QRS 时限延 长，表现为 gt;120ms 并存在室内传导阻滞， 尤其是 LBBB 。 然而，上述研究多未将死亡率作为研究终点。鉴于评价一项 治疗手段是否有效主要是观察其对死亡率的影响，因此后来 开展了针对死亡率疗效的研究，包括心力衰竭患者药物、起 搏和除颤器治疗对比研究（ COMPANION ）、心脏再同步－ 心力衰竭研究（ CARE-HF ）。COMPANION 研究证实 CRT 后 12 月全因死亡和住院联合终点事件降低 34% （Plt;0.002 ），死亡率降低 24% ，但后者未达到统计学意义 （P=0.059 ）。直到 CARE-HF 研究才完全肯定了此疗效，证 实 CRT 除了降低室间机械延迟、收缩末期容积指数以及二 尖瓣返流、增加射血、改善症状和生活质量之外，还可降低 全因死亡率达 36% （Plt;0.002 ）。 （二） 心脏再同步治疗适应证 基于多中心临床试验， 2005 年 5 月，欧洲心脏病学会在其 网站上公布了新的慢性心力衰竭诊断与治疗指南（并发表在 欧洲心脏病学杂志上） ，将心脏再同步化治疗列入慢性心力 衰竭伴心室收缩不同步患者的Ⅰ类适应证： 射血分数降低合并 心室不同步（ QRS 宽度≥ 120ms）的患者在最佳药物治疗后 仍有症状（ NHYAⅢ - Ⅳ级）时可接受心脏再同步化双心室起 搏治疗，以改善症状（Ⅰ类适应证，依据级别： A ），降低住院 率（Ⅰ类适应证，依据级别： A ）和死亡率（Ⅰ类适应证，依据 级别： B ）。 2005 年 8 月，美国 ACC/AHA 在修订的成人心力衰竭诊断 与治疗指南中也把心脏再同步化治疗列入慢性心力衰竭伴 心室收缩不同步患者的Ⅰ类适应证： 对于现时或之前有症状的 患者伴 LVEF 下降，凡是符合以下条件的此类患者应该得到 心脏再同步治疗，除非有禁忌症： LVEF≤35%；窦性节律； 尽管使用了指南推荐的、最佳的药物治疗，纽约心功能 III 级或不必卧床的 IV 级症状；心脏不同步；目前 QRS 波群宽 于 0.12 秒（证据水平