发热的鉴别诊断.pptx

发热的鉴别诊断 —病例分析;;发热是人体对致病因子的一种全身反应 是儿童临床最常见的症状 也是最常见的急诊与住院原因 早期有效判断发热儿童是否可能有潜在的、严重的发热性疾病 有助于发热的病因诊断、检查选择和处理 ;正常人的体温在一天中有波动 不同年龄和不同测量方法(部位和工具)的体温有不同 0～3个月婴儿的正常直肠温度为37.5±0.3℃ (高于正常值2个标准差为发热) 大龄儿童正常直肠温度为37.5℃ 腋温与肛温至少相差0.5℃ 耳温与肛温相差0.74～1.34℃ 前额化学测温与肛温相差1.2℃ ;体温中枢位于下丘脑 具有调控植物神经使皮肤血管舒缩，调节出汗、呼吸、心率、体液、新陈代谢的作用，以保持人体体温在正常的体温调定点(Set-Point)，超过正常则为发热 造成人体发热的病因称为致热原 分为外源性致热源和内源性致热原;外源性致热原包括细菌、病毒、真菌、寄生虫、药物、某些组织蛋白等 内源性致热原是人体对外源性致热原的免疫防御反应，包括由巨噬细胞、T细胞所产生的细胞因子 其机制可能是其与下丘脑的血管内皮细胞受体结合并促进内皮细胞产生前列腺素，前列腺素能提高体温中枢的体温调定点而使体温升高;文献中有几种不同的发热定义 一般来说发热的标准为 腋下温度37.4℃ 直肠内温度37.8℃ 舌下温度37.5℃ 目前大多采用直肠温度≥38℃定义为发热 《指南》采用的发热定义是体温升高超出一天中正常体温波动的上限 王艺,万朝敏.中国0至5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南.中国循证儿科杂志.2008,3:449-453;发热的原因很多 几乎涉及全身每个系统 临床上往往从感染性和非感染性发热两方面寻找发热的病因 ;感染性疾病 （包括病毒、细菌、支原体、衣原体、立克次体、真菌、螺旋体、寄生虫感染） 全身性感染 局灶性感染 呼吸系统 消化系统 泌尿生殖系统 神经系统 循环系统 运动系统 五官、淋巴结等 ;根据发热的高低可分为 低热（37.5～38℃） 中度发热（38.1～39℃） 高热（39.1～40.4℃）及超高热（40.5℃） 根据热程可分为 急性发热（发热时间≤1周或不超过2周） 长期发热（发热时间2周以上） ;临床上大多数发热为急性发热 儿童急性发热的病因以感染性疾病最常见 发生率最高的为呼吸系统和消化系统的感染 ;有下列全部或部分临床表现，高度提示存在急性感染 突然起病 伴有或不伴有寒颤的高热 呼吸道症状，如咽痛、流涕、咳嗽 全身不适感，伴肌痛或关节痛、畏光、眼痛、头痛 恶心、呕吐及(或)腹泻 淋巴结和(或)脾脏急性增大 脑膜刺激征 血白细胞计数大于12×109/L或小于５.0×109/L ;急性感染性发热的病因复杂 临床表现多样 要详细询问病史，进行详尽的体格检查以及必要的实验室和辅助检查，结合不同年龄段，分析发热出现的季节、所在的地域和各系统的伴随表现，判断感染的部位、疾病的类型;病例一;体查：T38.6℃，HR108次/分，R40次/分，Wt9Kg 精神稍差，无皮疹、皮下出血，前囟平，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，咽充血，颈软，双肺呼吸音粗，未及啰音，心音有力，腹软，肝肋下2cm，质软，脾肋下未及，四肢肌力、肌张力可，双侧巴氏征对称引出 入院诊断：支气管肺炎;入院后检查 血常规：WBC11.16×109/L，N57.8%，Hb122g/L，Pt294×109/L CRP 51.6mg/L 电解质、肝肾功能、心肌酶、肺炎支原体、血沉均无明显异常 胸片无异常 ;发热的原因？ 感染性疾病？ 4月男婴，急性发热，CRP高 部位？ ;入院后发现患儿发热时前囟稍隆起、张力稍高 颅内感染？ ;脑脊液常规：云雾状，Pandy试验1+，红细胞12×106/L，白细胞530×106/L，中性粒细胞0.73%，三大染色(-) 脑脊液生化：蛋白541.9mg/L，葡萄糖3.1mmol/L，氯化物117.5mmol/L 脑脊液培养：无菌生长 予头孢曲松、万古霉素抗感染、甘露醇脱水等治疗 3天后体温正常，7天复查脑脊液正常 诊断：化脓性脑膜炎;病例二;T 37.4℃ P 112次/分 R 21次/分 BP 75/50mmHg WT 5kg发育正常，神清，全身皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，前囟平，张力不高，咽部正常，颈软，双肺呼吸音清晰，无啰音，心率112次/分，律齐，心音有力，未闻及杂音，腹软，肝脾未触及，肠鸣音正常，四肢肌力、肌张力未见异常;外院辅助检查 血常规 WBC?20.29×109/L，N?60.3%，HGB?112g/L，PLT?537×109/L CRP 40.26mg/L PCT 0.45ng/ml 胸片 支气管肺炎 呼吸道七项病毒抗原 阴性 ;入院后辅助