呼吸危重症的镇静镇痛.pdf

. 呼吸危重症患者的镇痛和镇静 近些年，重症医学取得了突飞猛进的发展， 以患者为整体的整合医学救治模 式成为目前治疗的重要方向。镇痛、镇静已成为重症患者整体治疗的重要部分。 不同疾病具有不同特点， 同一疾病在病情不同阶段具有不同的病理生理改变， 一 概而论的给予一种镇静目标， 势必违背患者的病理生理改变， 必然带来不利影响。 因此，重度患者的镇痛、 镇静不应统一一个目标， 必须结合患者病情， 不同疾病、 疾病不同阶段予以不同的镇静策略。 以疾病为导向的镇痛、 镇静策略是重症患者 的治疗方向。 一、镇痛 谈到 ICU 镇静治疗， 极其重要的首要是知晓充分镇痛的必要性。 疼痛是危重 病人常见的症状。 疼痛可以是机械通气和插管的并发症， 也可以是其它常规临床 治疗如移动病人或齐整管路所产生的。 疼痛可能诱导应激反应。 相应的， 应该控 制疼痛来确保病人舒适， 减少伴随的不良事件。 病人如果得到充分的疼痛控制也 许仅需要很少甚至不需要镇静剂。 尽管关注疼痛的重要性不言而喻，但并不是 所有的机械通气病人均经历疼痛。例如， Puntillo 等对 171 例死亡高危的 ICU 病人最长作了 2 周的调查，发现只有 40%的病人经历了疼痛。这个研究很重要， 尽管考虑到疼痛的存在可能性很重要， 但普遍使用镇痛剂并不必要。 最佳的控制 疼痛的方法是与这些 ICU 机械 通气病人进行面对面的直接交流。 尽管与病人直接交流的重要性不言而喻， 但与机械通气病人交流疼痛的症状 是很困难的。 一些工具可用来客观评价疼痛。 只要病人能说或指出来， 数字分级 法已在重症病人中被证明是有效的。 测量表分 0-10 围，分别定义 “不痛 ”和 “疼痛 ” 的不同程度。为了精确评估， 评估者必要确保提供一清晰可读、 描述详细的量表， 确保病人有充分的时间理解。 疼痛行为指数和危重疼痛观察工具都为临床用来观 察疼痛反应行为，已经被证明对于机械通气病人评估与数字分级法相比同样有 效。然而，与数字分级法相比，疼痛行为指数似乎低估了更高强度的疼痛。对于 深度镇静病人或评估镇痛药反应， 这二个工具并不证明有效。 非语言疼痛量表组 合了行为和生理学部分， 能用于不能交流的病人一个改良的非语言疼痛量表追踪 . . 研究发现， 量表与创作性干预有关。 尽管每个评估工具都有甚局限性， 但它们可 用来指导镇静干预。 理解药物药理学有助于指导选择镇痛药或镇静药。 危重病人的特异性因素应 该考虑在。 休克病人肝和或肾脏血流下降，会导致药物代和消除改变。持续输 注也会改变药物的代特性。其他病人特异性因素如肥胖，会影响药物分布体积。 遗传变异曩药物反应和代，可以会改变个体对特定药物的反应。 ICU 常用的治疗 性低温会降低药物分布体积， 导致血浆浓度改变。 最为重要的是熟悉时量相关半 衰期的药理学原则。 所有在 ICU 使用的镇静及镇静痛剂， 随着时间变化血浆药物 浓度在量及趋势上均会发生变化。 这依赖于不同组织间的浓度梯度 （如血液，脂 肪组织，中枢神经系统受体） 。时量相关半衰期是指中止输注药物