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咯血病因诊断的五步思维 医脉通导读临床上是否能够准确判断咯血的病因，对于 及时采取正确治疗而改善患者预后至关重要。 咯血是临床常见症状之一，程度可从痰中带血丝到无痰情况 下的大量咯血。引起咯血的疾病虽然以呼吸系统疾病最为多 见，但是循环系统疾病、血液系统疾病、先天遗传性疾病及 中毒等，均可导致支气管黏膜或病灶毛细血管渗透性增高， 或黏膜下血管壁溃破，从而引起咯血。 故临床上是否能够准确判断咯血的病因，对于及时采取正确 治疗而改善患者预后至关重要。但如何迅速找准病因，减少 临床误诊误治，清晰的临床诊断思维显得十分重要。本文现 介绍咯血病因诊断的五步思维法。一、出血来源分析临床咯 血需要与口腔、咽喉、鼻腔出血鉴别，口腔与咽部出血容易 观察到局部出血灶；鼻腔出血多从前鼻孔流出，常在鼻中隔 前下方发现出血灶，有时鼻腔后部出血量较多，可被误诊为 咯血，如用鼻咽镜检查见血液从后鼻孔沿咽壁下流，即可明 确诊断。 此外， 咯血还需与呕血 （上消化道出血） 相鉴别。 咯血患者常有肺结核、 支气管扩张症、 肺癌、心脏病等病史， 咯血前有咳嗽、喉部痒感、胸闷感，咯出血液为鲜红色，混 有泡沫痰，一般无柏油样便；呕血患者常有消化性溃疡、肝 硬化等病史，出血前可有上腹部不适、恶心呕吐等症状，呕 出血液为棕黑色或暗红色，有时为鲜红色，混有带食物残渣 的胃液，有柏油样便，可在呕血停止后仍持续数天。咯出物 pH 值呈碱性、泡沫样和（或）存在脓液是出血源于呼吸道 的重要特征。二、优先考虑常见病因 1. 支气管扩张症 支气 管扩张症可由既往发生的细菌或病毒感染，囊性纤维化，结 核病，免疫缺陷性疾病，慢性气道炎症，α -1 抗胰蛋白酶缺 乏症或气道黏液纤毛清除功能受损 （如Kartagener 综合征、 Young 综合征） 所致。其中慢性气道炎症引起伴行支气管树 的支气管动脉肥大和扭曲，以及黏膜下和支气管周围血管丛 扩张，一旦血管破裂均会引起迅速出血，主要原因是体循环 中的支气管动脉循环需承受体循环的高压。需注意的是，虽 然支气管扩张症的典型表现为频繁咳嗽和大量咯痰，但是有 时临床表现很轻微，尤其是那些所谓“干性”支气管扩张症患 者。 2 ．结核病 由活动性肺结核引起的大咯血多见于空洞 性病变，但部分非空洞性病变也会出现咯血，特点为大多数 患者痰涂片抗酸染色阳性。此类患者出血往往源于体循环中 的支气管动脉循环， 少部分患者来自肺动脉。 3. 支气管肺癌 支气管肺癌是咯血的常见病因之一， 但出血量差异很大； 7% ~10% 的患者起病时就存在咯血，约 20% 的患者在病程中 期出现咯血，仅 3% 的患者晚期出现大咯血。出现大咯血者 通常为肺中央型较大肿瘤患者， 以鳞状细胞癌多见， 其中 80% 的患者在大咯血前数周即可出现少量的前驱性咯血。 4. 肺部 感染 无论是何种形式的肺部感染、肺组织坏死或慢性炎症， 均可引起炎症侵及的肿胀支气管动脉破裂。肺脓肿常引起大 咯血；细菌性肺炎偶尔也会导致大咯血，特别是合并血小板 减少症或凝血功能障碍者；在某些特定地区，寄生虫感染是 常见咯血病因，如在东南亚地区的肺吸虫病；严重的钩端螺 旋体病可能并发大量肺泡出血和咯血。单独的支气管炎是否 足以导致大咯血尚存在争议，目前多数医生认为，在仅有支 气管炎的情况下如发生大咯血，必定存在凝血系统疾病或其 他促进因素。三、病因系统回顾在分析咯血患者出血来源和 常见病因后，如未能明确诊断方向，应根据病史和初步体格 检查结果进行系统回顾分析， 继续寻找病因诊断方向。