肝胆管结石病诊断治疗指南.pptx

肝胆管结石病诊断治疗指南 ;引 言;概 念;一、肝胆管结石的病因和基本病理改变 ;1.结石呈肝内节段性分布;2. 并存肝胆管狭窄;右肝萎缩 左肝增生;4. 继发肝胆管癌;;二、肝胆管结石病的临床表现;根据结石在肝内的分布、相应肝管及肝脏的病损程度分为三型： Ⅰ型：即局限型 结石局限于某一肝段或亚肝段, 受累肝脏及胆管病变轻微. 临床表现多属于静止型 ;Ⅱ型：即区域型 结石沿肝内胆管树呈区域性分布，充满一个或几个肝段，常合并病变区段肝管的狭窄及受累肝段的萎缩。临床表现可为梗阻型或胆管炎型;Ⅲ型：即弥漫型，结石遍布双侧肝叶胆管内,根据肝实质病变情况,又分为三个亚型：;肝胆管结石病的分型;肝胆管结石病的分型; Ea：胆管下端正常 Eb：胆管下端松弛 Ec：胆管下端狭;? ;四、肝胆管结石病的诊断; ;五、肝胆管结石病的治疗;肝内胆管结石病的手术方法;单纯胆道取石引流手术多用于急症和重症病例，旨在暂时通畅胆流、控制胆道感染、改善肝功能以挽救病人生命或为二期确定性手术做准备 只有对受累的肝管及肝脏病变轻微、取尽结石后肝内外无残留病灶、胆管无狭窄的I型病例，单独肝胆管切开取石有可能作为确定性手术方式 充分切开肝门部胆管狭窄必要时切开二级肝管可在直视下取除主要肝管的结石，结合胆道镜明视下取石，能有效地清除肝管内结石，显著降低结石残留率 ;肝外胆管联合肝胆管切开取石法;肝切除后经肝断面胆管取石法;经肝实质肝内胆管切开取石法;切除病变肝段以最大限度地清除含有结石、狭窄及扩张胆管的病灶，是治疗肝内胆管结石的最有效手段 手术适应证包括Ⅰ、Ⅱ及Ⅲb型肝胆管结石。需切除的区域性毁损病变主要包括：肝叶或肝段萎缩；难以取净的多发性结石；难以纠治的肝管狭窄或囊性扩张；合并慢性肝脓肿；合并肝内胆管癌 肝胆管结石的病变范围是沿病变胆管树呈节段性分布的，因此其肝叶切除要求以肝段、肝叶为单位作规则性切除，以完整切除病变胆管树及所引流的肝脏区域，这是取得优良疗效的基本条件和关键 ; 对于左肝管系统的广泛结石，应选择规则性左半肝切除，不应将只切除肝左外叶而联合胆管空肠吻合术作为首选术式 ; 右侧肝管系统的结石，应根据结石分布范围及合并肝胆管狭窄的部位，选择规则性右半肝、右前叶或右后叶切除;右前叶肝管结石并右前叶萎缩——右前叶切除; 右后叶结石、右后叶萎缩并纤维化，右前叶及左内叶球型增生——右后叶切除; 对于分布在双侧肝叶的区域性结石伴引流肝段萎缩的病例，在预留残肝功能体积足够的条件下，可同时作规则性双侧病变肝段切除; 适用于肝内病灶和上游肝管狭窄已去除的肝门部胆管狭窄病例。对有结石残留或复发可能的病例，可将空肠襻残端顺位埋置于皮下作为术后取石的通路 ; 适用于肝内病灶和上游肝管狭窄已去除，尚有结石残留或有结石有复发可能而胆管下端通畅的病例。 充分切开肝门部胆管狭窄并进行原位整形，截取长度适当的游离空肠段，用远端修复胆管壁缺损；将近端埋置于皮下作为清除残留或复发结石的通路 ; 适用于肝内病灶及上游肝管狭窄已去除，结石已取尽且无复发可能，而只存在肝门部胆管轻度狭窄的病例。 充分切开狭窄段及其两端的胆管，切除瘢痕化的胆管组织，缝合肝胆管瓣形成胆管的后壁，胆管前壁的缺损用带血运的肝圆韧带瓣、胆囊瓣、胃瓣、空肠瓣或其它自体组织补片修复 ; 适合于肝脏和胆管系统均已发生弥漫性不可逆损害和功能衰竭的Ⅲc型肝胆管结石 ;;;结石位置: 右半肝结石 病变特点: 右半肝萎缩,右肝内胆管扩张 手术方式: 右半肝切除;;;结石位置: 右后叶结石 病变特点: 右后叶萎缩,右前叶左内叶增生 手术方式: 右后叶切除;;;;结石位置: 右前叶结石 病变特点: 右前叶萎缩, 左内叶右后叶增生 手术方式: 右前叶切除;;;;;;结石位置: 左半肝结石, 尾叶结石, Ⅵ段结石 病变特点: 左外叶萎缩, Ⅵ段萎缩， 尾叶胆管扩张 手术方式:左半肝切除,尾叶切除, Ⅵ段胆管树切除;;;;;结石位置: 右前叶结石, 左外叶结石， 胆总管结石 病变特点: 右前叶萎缩, 左外叶萎缩 手术方式: 胆道探查取石，右前左外叶切除;;;结石位置: S2～S8广泛结石 病变特点: S2～S8 萎缩, S1充分代偿增大 手术方式: S2～S8 切除;;;;结石位置: 左右肝内胆管, 肝外胆管结石 病变特点: 无明显肝叶萎缩 手术方式: 胆道探查取石, 左外叶切除, 肝门部肝叶部分切除,