妇女健康调查问卷.pdf

妇女健康调查问卷 编 号 □□- □□□□□ 亲爱的女性朋友 : 您好！ 本次调查是为了了解您的健康现状及保健需求， 请根据您的真实情况填写。 您所回答的全部内容， 我们都予以必威体育官网网址。对您愿意参加和支持这次调查，深表感谢 ！ A．一般人口学特征 1. 体检表编号 ___________ 2. 年龄 _____ 岁 3. 身高 ______cm 4. 体重 _____kg 5. 居住地 ①城市 ②农村 ③城镇 6. 文化程度 ①小学及以下 ②初中 ③高中或中专 ④大专及以上 7. 职业 ①农民 ②工人、技术人员 ③公务员 ④家庭主妇 ⑤个体 ⑥其他 职业类型 ①脑力劳动为主 ②体力劳动为主 ③两者无侧重 工作时间 （无业者以其集中、持续的劳动时间为准） ①＜ 4 小时 ② 4 ～8 小时 ③ 8 ～ 12 小时 ④＞ 12 小时 工作强度 ①较轻 ②一般 ③较重 ④很重 8. 婚姻状况 ①已婚 ②未婚 ③分居 ④离异再婚 ⑤离异未婚 ⑥丧偶 9. 居住方式 ①夫妻二人 ②独居 ③与子女同住 ④三代同住 您的丈夫在外打工吗 ①是 ②否 10. 家庭月收入 ①＜ 1000 元 ② 1000～ 3000 元 ③3000～ 5000 元 ④＞ 5000 元 11. 夫妻关系 ①非常好 ②比较好 ③一般 ④较差 B．生活饮食习惯及居住环境 1. 您的娱乐健身活动、兴趣爱好情况（ 请在相应框内填打“√” ） 看电视 □ 打麻将 / 扑克 □ 音乐 / 戏曲书法 / 绘画 / 下棋 □ 上网 □ 读书报 □ 养花草 / 宠物 □ 健身舞、操 / 球类 / 太极 □ 出游 □ 2. 您每周专门抽时间参加体育运动吗①是（请选择运动类型） ②否（跳至第 3 题） a. 大强度运动（如打球、跑步等至少有 20 分钟，每次出汗，气喘吁吁） ，频率 ___次/ 周，持续 ___年 b. 小强度运动（如散步、打太极拳、健身舞等至少 20 分钟），频率 ___次/ 周，持续 ___年 3. 睡眠质量：①较好（睡眠良好，无任何问题） ②一般（不易入睡，多梦或时有梦中惊醒等，程度轻，偶发） ③较差（多梦，不易入睡，易惊醒等，影响休息，醒来后仍感疲倦） ④很差（难以入眠，彻夜难眠，噩梦不断） 3. 您每天晚上睡多长时间 ①＞ 8 小时 ②6～ 8 小时 ③4～ 6 小时 ④＜ 4 小时 4. 近 5 年您经历过较大的痛苦或伤害吗 ①有 ②无 5. 您使用或曾经使用过染发剂吗 ①是，约每年 ___ 次，持续 ___年； ②无 6. 您家装修房屋的次数：共 ___ 次。 您家中是否曾经因装修或新买家具而有刺激性气味 ①有，持续 ____ 月； ②无 7. 您工作或居住地的附近有无对健康有害的工厂①有 ②无 （请跳到第 8 题） 请问是哪一类，持续 ____年 ①化学污染 ②烟雾污染 ③物理辐射 ④噪音 8. 您是否吸烟吗①无或偶尔（每周少于一次） （请跳至第 9 题） ②经常（每周≥1 次）平均一天（①