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患者病情评估制度、操作规范与程序 患者病情评估制度、操作规范与程序 PAGE / NUMPAGES 患者病情评估制度、操作规范与程序 患者病情评估制度、操作规范与程序 1、住院患者在住院时期由有资质的医师、护士及有关人员对患者进 行病情评估。 2、经过咨询病史、体格检查和有关协助检查等手段，明确患者病情 严重程度、心理和生理状况、营养状况、治疗允从状况、家庭支持情 况、医患交流状况及自理能力等，以此为依照，拟订适合有效的诊断 方案，保证医疗质量和患者安全。 3、患者病情评估的要点范围包含 ：所有住院患者评估、手术前评估、 麻醉评估、手术后评估、危大病人评估、住院患者再评估，出院前评 估等。 4、应在规定的时限内达成对患者的评估： 一般患者病情综合评估应在 8 小时内达成 , 急诊患者在 1 小时内达成， ICU 患者应在 15 分钟达成，特别状况除外。 5、履行患者病情评估人员的职责 5.1 在科主任（护士长）指导下，对患者进行检查、诊断、治疗，书 写医嘱和病历。 5.2 随时掌握患者的病情变化，并依据病情变化及疾病诊断流程，适 时的对患者进行病情评估。 5.3 在对患者进行病情评估的过程中，应采纳有效举措，保护患者隐 私。 5.4 评估结果应见告患者或其拜托人，患者不可以了解或没法了解的， 一定见告患者拜托的家眷或其直系家属， 同时医院启用住院病人 （或 家眷）知情讲话记录，对住院患者住院后、住院病程、出院前一定要 有三次讲话记录，评估结果一定在三次讲话记录中较正确的表现。 5.5 踊跃参加患者病情评估专业教育、培训工作，掌握特意的病情评 估知识和技术，按期参加查核，连续改良评估质量。 6、医师对患者病情评估 6.1 医师对患者的病情评估主要经过咨询病史、 体格检查和有关辅 助检查等手段进行。 6.2 依照有关制度，在规准时限内达成首次病程记录、住院记录等病 历书写。新住院患者还应在首 次病程记录中进行首次患者病情评估及病例分型并有规范的记录。 6.3 手术（或介入诊断）患者还应在术前依照《手术风险评估制度》 进行术前评估。 6.4 患者在住院后发患病重、病危等特别状况的，主管医师应实时向 上司医师请示，科应组织再次评估。必需时申请全院会诊，进行集体 评估。 6.5 住院时间≥ 30 天的患者、 15 天内再次住院患者、再次手术患者， 主管医师应依照相应的评估要求进行病情评估， 要点针对患者长久住 院、再次住院的原由、再次手术原由进行评估。 6.6 患者住院经正确评估后，本院不可以治疗或治疗成效不可以一定的， 应实时与家眷交流， 磋商在本院或许转院治疗， 并做好必需的知情告 知。 6.7 对出院患者要进行出院前评估，达成出院记录，评估内容包含： 患者现状、治疗成效、随访事项、饮食注意事项、痊愈注意事项及尚 未解决的问题等。 6.8 住院 48 小时主治医师查房和 72 小时副主任医师（或主任医师） 查房时要对患者病情进行动向评估， 并将病情评估结果记录于病程记 录中，记录一定要注明“病情评估”字样 . 6.9 患者住院第 8 天，一定由上司医师再次对患者病情评估，并在查 房病程记录中进行记录。 6.10 当患者病情发生变化，改正重要医嘱及患者推行重要操作（如 血透、呼吸机协助呼吸气管插管等） 、手术前及手术后第一日均要对 患者进行病情评估，并在病程记录中完好记录。 6.11 转科病历一定在转出、转入记录中记录对患者的病情评估，转 入病历视为新住院病历， 转入后主治医师和副主任医师以上人员一定 在 48 小时或 72 小时内要对患者病情再次评估并记录于病程记录中。 7、护理对患者的病情评估 7.1 首次评估： 7.1.1 责任护士在患者住院后 2 小时内达成首次评估并记录，主要内 容包含：①生理状态；②心理状态；③花费支付及经济状况；④营养 状况；⑤自理能力和活动耐受力；⑥患者安全；⑦家庭支持；⑧教育 需求；⑨痛苦和症状管理；⑩出院后照料者和居住状况。 7.1.2 鼓舞患者 / 家眷参加治疗护理计划的拟订和实行，并供给必需 的教育及帮助。 7.2 再次评估 7.2.1 护士起码每班对危重、手术前一天、手术当日、术后三天内患 者进行评估、记录，主要内容：①按医嘱按期丈量生命体征；②生理 状态；③心理状态；④营养状况；⑤自理能力和活动耐受力；⑥患者 安全；⑦家庭支持； ⑧教育需求； ⑨痛苦和症状管理； ⑩治疗允从性。 7.2.2 在以下状况下，需对患者实时评估及记录；评估要点内容按医 嘱及病情需要决定。①判断患者对药物、治疗及护理的反响；②病情 变化；③创伤性检查；④冷静 / 麻醉前后。 8、教育监察查核体制 8.1 关于具备患者病情评估资质的临床医师及其余岗位卫生技术人 员，由医务股、 护理部每年组织 1-2 次患者