护理记录书写.pptVIP

昏迷病人 记录昏迷的前驱症状、昏迷发生时间、昏迷的深浅程度、呼吸道通畅情况，定时观察和记录血压，脉搏，呼吸及瞳孔大小，对光反应灵敏度，经常呼唤病人，观察肢体活动情况，了解意识变化情况，另外记录病人有无躁动不安，血压升高，呼吸变慢等颅内压增高先兆 学习文档 休克病人 密切观察并记录神志、面色、肢端色泽、皮肤温度湿度、血压、体温、脉搏及尿量/小时； 准确记录出入液体量，有创口者注意创口有无出血； 详细记录使用抗休克药物的药名、剂量、效果及时间； 输液输血的速度及量，病人对疾病的认识，态度等情绪心理变化； 护理工作重点、效果、目前存在的问题及应注意的事项等 学习文档 通知医生未作处理如何记？ 病情变化与医生沟通应注意的问题 : （1）患者病情有变化时，应及时报告医生； （2）医生有医嘱，应记录执行采取的措施； （3）医生无医嘱，应遵医嘱继续观察，记录观察到的症状、问题，而不可以写“报告医生，未给处置”的字样。 学习文档 重危病人 病情骤变或心跳呼吸停止的时间及临床表现，如为呼吸心跳骤停则应叙述此期指征有无，如意识丧失，颈动脉搏动消失，瞳孔对光反应消失，心电图呈一直线等。 学习文档 重危病人 医生到场的时间，采用何种方法或药物进行抢救，详细记录人工呼吸，胸外心脏按摩，给氧，吸痰等急救开始的时间及给药的药名，剂量，浓度，途径时间等。 简易呼吸器使用情况、人工呼吸机参数、呼吸机运转情况等。 学习文档 重危病人 用药或急救有何反应及效果，如心电图改变、呼吸、脉搏、瞳孔、面色、皮肤温、湿度及意识的变化，一旦心跳、呼吸恢复，应详细记录时间，以便能看出从抢救开始到复苏成功共用多少时间 如抢救未成功，病人死亡，应记录停止抢救的时间，临床死亡的指征，，尸体料理的情况等，并应交代对死者家属的安慰，关怀工作如何进行的，遗物的交代等。 学习文档 护理记录实例分析： * 学习文档 学习文档 学习文档 学习文档 学习文档 下面请大家展开讨论: 以上医嘱、 医生抢救记录 、护士护理书写存在什么问题？ 学习文档 存在的问题： 1医嘱是否正确，与实际相符吗？ 2护士的护理病历记录是否完整？ （1）患者出现病情变化无生命体征的描述，包括神志、瞳孔、面色、呼吸等 （2）实际用药与记录不相符，无使用途径用法描述，剂量叙述不正确等 （3）患者行气管插管、使用简易呼吸器无描述 （4）患者出院时的生命迹象、一般情况无描述。 3整个过程双核对环节是否执行到位？ 学习文档 死亡（抢救）护理记录单书（样板供参考） 1：30分患者急诊收入院，呼吸困难大汗，表情淡漠.端坐卧位，立即给予心电血压监护加压吸氧，5升/分，建立静脉通路血氧饱和度为58% 1:42分患者意识突然丧失，呼之不应，观察双侧瞳孔等大，左侧瞳孔无反射，右侧瞳孔反射迟钝，心率45次/分，血压测不出，遵医嘱给予肾上腺素1毫克、阿托品1毫克静推，持续胸外按压，球囊辅助通气。 1;43分遵医嘱给予可拉明3支，洛贝林3支静推 1:44分 患者心率下降至40次/分遵医嘱给予肾上腺素2毫克静推，血压测不出 1:55分 患者心率42次/分，遵医嘱给予肾上腺素1毫克，阿托品毫克，异丙肾1毫克静推，患者无自主呼吸给予气管插管连接无创呼吸机辅助呼吸气管插管内置22厘米，血氧饱和度46%，持续胸外按压再次观察患者瞳孔双侧瞳孔等大，直径5MM,左侧瞳孔无反射，右侧瞳孔反射迟钝，血压测不出 2:10分患者心率47次/分，血压测不出，遵医嘱给予阿托品1毫克静推 2:20分 持续胸外按压，血压测不出 2:30分持续胸外按压 2:35分持续胸外按压 2:55分 心电波为一直线，大动脉波动消失，患者无自主呼吸，双侧瞳孔散大，对光反射消失，遵医嘱给予尸体料理 学习文档 记录总原则：切记！！ 记录客观存在的，不要主观的。 记你所做的，做你所记的。 记录患者陈述的，写你观察到的 学习文档 证据凭据 护士为病人所提供的护理书面证据，是诊疗记录的一部分 “If something is not recorded then it did not happen(如果某事没被记录即没有发生)” -摘自《国内外护理进展》 学习文档 谢谢! 学习文档 学习文档 护理记录规范书写 主讲人： * 学习文档 概念 护理记录是指在患者入院至出院期间，护士按照护理程序及遵照医嘱，对病人实施整体护理过程的客观、真实、动态的记录。 学习文档 基本要求 客观 真实 准确 及时 完整 规范 学习文档 写什么 记你看到的 记你监测到的 记你听到的 记你做到的 学习文档 PIO思路方式 问题：观察到的情况，测量到的情况，病人反映的