护理文书书写规范及常见的问题.pptVIP

医嘱单要求 6 .医生当日开出的临时医嘱，需要次日执行时必须签署执行的日期及时间，以免造成纠纷。如：阿托平1mg术前30分肌肉注射。 学习文档 长期医嘱执行单：表格式和粘贴式两种。 表格式常用于口服药等执行记录，执行栏内的内容应填写完整，包括姓名、床号、病历号、页码等。护士执行后签时间，签全名。（如服药单、ICU治疗单） 执行卡用于静脉输液、静脉注射、肌肉注射、皮下注射等内容。 要求：（1）执行卡栏的内容填写齐全。 （2）护士执行卡上的医嘱后及时签执行的时间和签全名。 （3）因故未执行的医嘱，护士应用红笔在执行单上注明原因并签全名。（如死亡、转院、医生停止的医嘱等。（长期） （4）执行后及时粘贴于长期遗嘱执行单上（粘贴式） 学习文档 （三）护理记录单 1.一般护理记录：是指护士根据医嘱和病情对一般患者在住院期间护理过程的客观记录。 一般护理记录单要求： 1）护士应在患者入院8小时完成首次护理记录。 2）根据医嘱和护理级别的要求决定记录的频次，病情有变化应及特殊治 疗、护理时随时记录。特殊检查、治疗前后各记录一次，有创检查、治疗有告知内容。如特殊检查前有记录。 3）手术前要记录术前准备的情况，病人接走的时间，手术当天及术后一日要有术后护理情况的记录。 学习文档 （三）护理记录单 4）一般情况下每周至少记录一次，患者病情恶化时，一般护理记录暂停，改危重患者护理记录单，并加以说明。 5）如医嘱提出特殊的观察要求，可根据专科的特点、医嘱的要求以及患者的情况增加相应的附页。如：神志、瞳孔、血压、胎心检测记录、出入量单等。 学习文档 一般护理记录单内容：眉栏填写齐全、记录时间、日期、病情情况、医嘱执行情况、治疗和护理措施，效果评价，护士签名。 一般患者护理记录单示例： 新入病人：入院时间+入院方式+性别+年龄+初步医疗诊断+首测生命体征+入院的原因（主诉+体征）检查的阳性结果+阳性体征+通知医师的时间+护理级别+饮食要求+治疗护理措施实施+入院告知事项及效果。 学习文档 术后病人护理记录示例：返回病室的时间+麻醉的方式+手术名称+首测生命体征+神志+（瞳孔）+返回病室的状况+创口情况+引流情况+治疗护理措施+术后体位。 转科病人护理记录示例：患者当时的一般转科情况：生命体征+主诉不适症状+将转入的科室名称。 2.危重患者护理记录：是指护士根据医嘱和病情对危重患者在住院期间护理过程的客观记录 学习文档 危重护理记录单要求 ： 护士在医嘱开出后6小时完成首次护理记录。 (2) 生命体征记录按医嘱、护理常规要求执行。 体温无特殊医嘱要求时每日记录得少于4次。 (3) 病情记录要求动态连续性记录，PIO记录方式记录，内容应反映患者病情变化时采取的医疗护理措施和效果，生命体征、出入量内容等，记录的频次按医嘱要求，各项实施措施应及时记录。如：测T、P、R、BP、q1h。 (4) 治疗、抢救、护理措施及表格中的项目应具体填写，并注明时间、签名。 学习文档 (5) 监护病人护理记录，按医嘱要求及时记录。要详细记录监护的各项相关数据。 (6) 使用呼吸机的病人应描述呼吸机的模式及各参数。如：CMV模式、vt500ml、Fio2 50% f 18次/分 P10bmer等。 (7) 如患者病情好转稳定解除病危时，危重患者护理记录单暂停，改一般护理记录单，并加以说明。 (8)每班记录一次。病情变化时随时记录。 学习文档 危重护理记录单内容：眉栏填齐全、记录时间、日期、出入量、生命体征、神志、瞳孔、病情观察、执行医嘱、给药情况、治疗护理措施和效果，护士签名。 危重病人护理记录单示例： 入院时间+入院方式+性别+年龄+初步医疗诊断+首测生命体征+神志+瞳孔（必要时）+入院的原因（主诉+体征）特殊检查的阳性结+专科情况+通知医师的时间+护理级别+饮食要求+治疗护理措施实施（抢救措施）+入院告知事项及效果。 学习文档 危重病人护理记录时必须 书写生命体征的数据 3.手术患者护理记录单：是指巡回护士对手术患者术中的情况、所用器械、敷料的记录，应在手术结束后及时完成。 学习文档 手术护理记录单要求： 1、由巡回护士填写，器械护士在手术结束后与巡回护士一同在手术记录单上签名。不得代签和盖章。 2、如果需要复印也用圆珠笔书写。 3、术中如有特殊情况可在备注栏内书写。 学习文档 手术护理记录单内容：患者姓名、住院号、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料