鱼骨图专题课件.pptVIP

解析 与病人沟通不及时原因 发错 对健康教育认识不足 陪护人员更换频繁 审方不清 过于繁忙 打印不及时 病人乱丢不知用途 无专门场地 缺少技巧 时机 病人病重 治疗未结束 病人方面 人员少 易损易丢 信任缺乏 方法 其它 环境 人员 病人新入院 护士调班休息 病人年龄幼小 纸质 缺乏电子版设备 沟通不被重视 病人及家属压力大 主讲人： 学习文档 对健康教育认识不足 依从性差 生活习惯差异 请假外出 做检查 请假，休息，调班 无规范手术须知 宣教方式不连贯 护士年资高低参差不齐 理解能力差 年龄相关 理解能力差 身体不适 打印不及时 指导少灌输多 人力资源 专业知识不足 方式方法 宣教形式、流程不完善 健康宣教知晓率 低 的原因 护士 病人 材料 事 要 因 分 析（因果图） 工作量大没时间 易损坏 病人作它用 外出 宣教时间不适宜 时间 电子版不方便操作 价格方面 新住院 纸质 医嘱病重 治疗未结束 缺乏交流反馈 使用专业术语 与病人沟通不及时 学习文档 特性要因图（鱼骨图） 环境 方法 护士 管理者 培训力度不够 宣教场所不确定 缺乏自觉性 培训力度不够 缺乏连续性 专业术语病人不理解 监督力度不够 意识不够 培训不到位 沟通能力有限 倒班，时间不确定 环境嘈杂 宣教方式不连 贯原因分析 学习文档 特性要因图（鱼骨图） 环境 方法 护士 管理者 培训力度不够 意识不够 缺乏自觉性 培训力度不够 缺乏反馈方法 没有及时反馈 监督力度不够 意识不够 培训不到位 人员工作量大，无暇顾及 倒班，时间不确定 地方小 缺乏交流 馈 无特定场所 学习文档 影响护士不 满意因素 学习文档 病人和家属不配合 病情危重 未评估病情 专业知识不足 躁动 病人风险意识淡薄 与相关科室缺少沟通 患者身上管道多 未告知风险 风险意识淡薄 巅簸 路途远 等候时间长 路上未备抢救设备及药品 电梯运行不正常 运送车性能不良 病人 护士 无运送流程 无制度 要因分析—－鱼骨图 新进人员缺少培训 工作经验不足 应急能力欠缺 重病人检查前未电话联系 路面不平 停电或电压不稳 病人医技检查途中风险高 设备 环境 管理 病人多 学习文档 特性要因图（鱼骨图） 环境 方法 护士 管理者 培训力度不够 管理不到位 储物柜内格不够 缺乏自觉性 培训力度不够 标示不清楚 未做到定时清洁、整理 监督力度不够 意识不够 培训不到位 对散落物品只抱怨，不动手归位 对散落物品视而不见 地方小 物品柜杂乱 学习文档 业务水平 拆药量大 空间布局不合理 剥药方式 劳动强度大 病区不断增加 药品原因 药品易破碎 包装过硬 未提供大包装 手工剥药损耗原因 人员 其它 环境 方法 责任感不强 没有系统培训 药品性状了解不够 拆包装未清点数量 无单独剥药台　 环境吵杂 流程不完善 易碎药品未统计 加药方法 每日拆药量差异大 人员少 个人状态 注意力不集中 情绪 新人较多 不良习惯 剥药方式不恰当 学习文档 要 因 分 析 　　　　护士 为何静脉输液执行不准确 病人 知识缺乏 宣教不够 护土人力不足 排班不合理 医嘱转抄错漏 护士单人值班 缺乏人性化 服务意识 输液卡填写不全 不认真核对 工作量大 法律意识淡薄 输液速度与记录不相符 病人自调滴速 管理不规范 重点药物、高危物品 输入执行不规范 标签不醒目 查对不严格 管理 药品 护士未用表调节 学习文档 对健康教育认识不足 依从性差 生活习惯差异 请假外出 做检查 请假，休息，调班 无规范手术须知 宣教方式不连贯 护士年资高低参差不齐 理解能力差 年龄相关 理解能力差 身体不适 打印不及时 指导少灌输多 人力资源 专业知识不足 方式方法 宣教形式、流程不完善 健康宣教知晓率 低 的原因 护士 病人 材料 事 要 因 分 析（因果图） 工作量大没时间 易损坏 病人作它用 外出 宣教时间不适宜 时间 电子版不方便操作 价格方面 新住院 纸质 医嘱病重 治疗未结束 缺乏交流反馈 使用专业术语 与病人沟通不及时 学习文档 要因分析图 为何补化验单次数多 粗心漏打印 打印不够清晰 写错名字 没有标本 丢单后补单 送错科室 发错科室 学习文档 要因分析（一） 为何药品数量错误 疲劳 生病 超负荷工作 调配中被打断 接电话 解决其它问题 实习生出错多 拆零药品多 药品未及时上架 上架药品品种多 上架药品数量多 上架人员少 调配医嘱多 工作量大 休息时间少 工作时间集中 方法 人员 非常规用量 非常规数量包装 包装数量不够醒目或缺少标示 医嘱错误 特殊用药 材料 打印药品条目太集中 字迹看不清 色