护理文书书写规范3.pptVIP

重症记录单需规范内容 体现出基础护理内容，突出专科护理特点；出现护理问题，应用护理措施后必须有效果评价；体现出护理的连续性。 医护记录内容一致。（最容易引起医疗纠纷） 病情及治疗一栏应简明扼要，重点突出，必须能体现出病情。顶格书写，无需空格，系统自动开头空2格； 带引流管病人，要详细记录引流液的颜色，性状、量等，定时挤压引流管，定期更换引流袋。 躯体移动障碍的患者要记录协助翻身叩背，预防压疮和坠积性肺炎的发生。 学习文档 监护记录单的书写 带有心电监护或其他监护的患者，每班必须记录病情一次；每天更换电极片和部位，测血压袖带每4小时放气、按摩肢体一次，防止局部皮肤损伤和压痕。 死亡记录： 死亡者要详细记录抢救过程及呼吸心跳停止时间。强调一定要与医生记录一致。护士记录不能记录呼吸心跳停止，应记录P\R\BP数值均为0，遵医嘱停止抢救。 学习文档 手术护理记录单的书写内容及要求 第二十一条 手术护理记录单是指手术室巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应在手术结束后即时完成。 手术护理记录单 学习文档 手术护理记录单的书写 （一）书写应当文字工整、清楚，眉栏、页码、术中护理、器械敷料清点等项填写齐全、规范，不漏项。记录时间具体到分钟。 学习文档 （二）无菌包监测合格情况经器械护士、巡回护士检查、核对后签名，并将器械包灭菌标识粘贴在手术护理记录单背面。 （三）“其它”栏内主要记录术中发生的特殊情况，如：大出血、心跳骤停实施抢救情况，器械、敷料的数量与术前不符要写明查找经过和采取的措施等内容。 学习文档 （四）术前、术中、关前、关后应仔细清点，准确、真实记录物品的名称与数量。 （五）术前器械护士与巡回护士须共同清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量，并逐项准确填写。 （六）术中追加的器械、敷料应及时记录。术中需交接班时，器械护士与巡回护士要共同交接手术进展及该台手术所用器械、敷料清点情况，并由巡回护士如实记录。 学习文档 （七）手术结束前，器械护士和巡回护士，共同清点台上、台下的器械、敷料，确认数量无误后告知医师。清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不符，护士应及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，护士应在手术护理记录“其它”栏内注明，并由手术医师全签名。 （八）各项记录由巡回护士在手术结束后即时完成，器械护士与巡回护士在记录单上签全名。 学习文档 护士交班本的书写规范 学习文档 一、眉栏、项目填写齐全，准确 无漏项。 1、白班用黑水笔书写，夜班用红笔书写。 2、楣栏仅第一页书写，签名在最后一页书写。 学习文档 二、书写顺序 先书写出院、转出、死亡的患者；再书写新入院、转入患者；然后依次书写手术、分娩、危重、有异常情况的患者 学习文档 三、书写格式 标头为：第一行书写“床号 姓名”；第二行用红笔书写 诊断；第三行用红笔书写“新”或“手术”或“病危” 书写“出院病人”“新病人”之间空一行，病人与病人之间空一行。 学习文档 四、具体书写内容 1、出院、转出、死亡患者（每名患者占一行） 出院者写明：床号、姓名、诊断、病情结果、出院时间。如：1床，张三，脑梗塞，10：00出院 2、转出者注明转向何处；转入者要写几时由XX科转入。 3、死亡者扼要记录抢救过程及呼吸心跳停止时间。强调一定要与医生记录一致。 学习文档 2、新入院、转入、手术、病危的患者第一行书写生命体征。一般A班书写15:00，P班19:00，N班07:00。 第二行开头空两格，书写患者性别、年龄、入院原因、时间、主要症状、体征、进入病室方式。给予治疗护理措施以及下班需注意事项。 学习文档 3、手术患者 书写实施何种麻醉、何种手术、麻醉清醒时间、回室后生命体征、伤口出血、排尿、引流、输液、输血，镇痛剂使用情况等。 4、准备手术患者 书写术前准备及手术前用药情况及患者心理状态。 学习文档 5、产妇 产前：应书写胎次、孕周、胎心、宫缩及破水情况。 产后：书写产式、产程、分娩时间、会阴切口，恶露，有无排尿，婴儿情况写出专科护理特点。 学习文档 6、危重患者 书写生命体征、瞳孔，神志、病情动态，特殊的抢救治疗护理措施及下一班需要重点观察和注意的问题。 7、病情有突然变化的患者 书写病情变化情况，采取的治疗护理措施，需要连续观察和处理的事项等。 8、输血的患者，要求在交班本上体现并做好交接。 学习文档 五、交班报告的书写要求 1、字迹清晰工整，书写整洁无刮涂。 2、书写交班过程中有错别字或笔误时，不能采用粘贴、刮、涂、重描等掩盖或去除原来字迹做法，应在错误处用红笔划双横线，并保持原纪录清晰可辨，并在后面