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师生员工健康卡(台账)
师生员工健康卡(台账)
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师生员工健康卡(台账)
泥田师生员工健康卡
本人姓名
性别
出生年月
联系方式
现工作或就读学校(班级)
家庭住址
本人相关情况
健康状况
假期是否离开吉水县
是否属于确诊病例、疑似病例、无症状感染或正在接受集中医学观察人员
假期是否曾前往湖北、重庆、河南、山东、江苏、浙江、湖南、广东等疫情防控重点地区
是否接触过确诊病例、疑似病例、无症状感染或正在接受集中医学观察人员
是? 否?
是? 否?
是? 否?
是? 否?
是? 否?
假期去向(假期离开过吉水的人员填写)
省 市
离开
时间
返回
时间
本人返校前14天健康状况(注明日期、每天所在地;如选“否”则需说明情况)
是? 否?
? 月? 日
江西省吉安市
是? 否?
是? 否?
是? 否?
是? 否?
是? 否?
是? 否?
是? 否?
是? 否?
是? 否?
是? 否?
是? 否?
是? 否?
是? 否?
本人或共同生活人员需要说明的其它情况:
共同生活人员
关 系
共同生活人员相关情况
是否属于确诊病例、疑似病例、无症状感染或正在接受集中医学观察人员
假期是否曾前往湖北、重庆、广东、湖南等疫情防控重点地区
是否接触过确诊病例、疑似病例、无症状感染或正在接受集中医学观察人员
最近14天以来健康状况
(如选“否”,请写明情况)
是?:?
否?
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否?:??
本人或监护人
真实性承诺
(签名、手印)
根据《中华人民共和国传染病防治法》等法律法规规定,本人郑重承诺:以上所填写内容均真实,如有虚假,本人愿意承担相关法律责任。
承诺人:
年 月 日
备注:市各级各类学校教职员工(含临聘人员、工勤人员)和学生应如实填写健康卡,返校前提交学校审核。
2.健康卡应由本人或监护人签字承诺。
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