护理文书书写规范及质量控制.pptVIP

重危病人 病情骤变或心跳呼吸停止的时间及临床表现，如为呼吸心跳骤停则应叙述此期指征有无，如意识丧失，颈动脉搏动消失，瞳孔对光反应消失，心电图呈一直线等。 学习文档 重危病人 医生到场的时间，采用何种方法或药物进行抢救，详细记录人工呼吸，胸外心脏按摩，给氧，吸痰等急救开始的时间及给药的药名，剂量，浓度，途径时间等。 简易呼吸器使用情况、人工呼吸机参数、呼吸机运转情况等。 学习文档 重危病人 用药或急救有何反应及效果，如心电图改变、呼吸、脉搏、瞳孔、面色、皮肤温、湿度及意识的变化，一旦心跳、呼吸恢复，应详细记录时间，以便能看出从抢救开始到复苏成功共用多少时间。 如抢救未成功，病人死亡，应记录停止抢救的时间，临床死亡的指征，尸体料理的情况等，并应交代对死者家属的安慰，关怀工作如何进行的，遗物的交代等。 学习文档 二、护理文书的内容 体温单 医嘱单 护理记录单 危重患者护理记录单 手术患者护理记录单 (输液记录) * 学习文档 记录的重点是护理行为，包括： 1、护理措施 2、病情观察 3、护患沟通 4、健康指导 5、执行医嘱 （但执行医嘱不作为核心内容，特别长期给药者应体现整体人文观念） 三、护理记录的重点 * 学习文档 1、护理措施 即针对病人所做的实际护理活动 如：体温测量由每日两次改为每日四次；给予温水擦浴；头枕冰袋；肌肉注射安痛定2ml等。 * 学习文档 1、护理措施 原则上只要有护理措施就应有护理效果 如：给予护理30分钟后体温降至37.5℃，病人已显得安静，并入睡。 * 学习文档 2、病情观察 1、患者或家属主诉的不适感觉； 2、观察到、检查到的患者的病情变化； 3、各种疾病的初期症状、合并症； 4、各器官功能障碍的症状。 * 学习文档 3、通知医生未作处理如何记？ 病情变化与医生沟通应注意的问题 : （1）患者病情有变化时，应及时报告医生； （2）医生有医嘱，应记录执行采取的措施； （3）医生无医嘱，应遵医嘱继续观察，记录观察到的症状、问题，而不可以写“报告医生，未给处置”的字样。 * 学习文档 3、通知医生未作处理如何记？ 如： （×）患者心律不齐，已通知医生，未作特殊处理； （√）患者心律不齐，已通知医生，遵医嘱继续观察。 * 学习文档 4、告知患者或家属自己做的操 作如何记？ 如： (1)（×）嘱患者勤翻身，防止褥疮发生； （√）指导（协助）患者2小时翻身1次； (2)（×）嘱患者家属24小时留陪护； （√）告知家属需留陪护人员； * 学习文档 5、如何记录患者的主诉内容 如果是未经修饰的患者原话，则应加双引号，如记录的内容经过整理，则不加双引号。 儿科很多是家长提供的资料，在写患儿病情前可以加上“家长诉”。 凡是病人的自我感觉需记录为“患者主诉……” 如 * 学习文档 6、健康教育如何记录? 对常规的宣教，如入院介绍，环境介绍，可简单记录； 对有不安全因素的患者进行的教育指导应记录；对特殊检查、手术、特殊治疗、护理措施、用药要执行告知程序并记录； 特殊告知项目需让患者、家属或法定代理人复述、演示，提供反问的机会，并记录宣教对象掌握的情况，如不能掌握要及时与相关人员反映并记录。 * 学习文档 7、液体中有异物，患者家属质疑应如何记录？ 可记录为：如：于16：00患者发现输液瓶内有一小块白色异物，考虑为瓶塞，家属有疑问，已通知总值班，并将输液瓶现场封存。 结果记录 * 学习文档 8、术后病人交接压伤时切口算不算皮肤不完整？ 交接皮肤时，除手术受压部位外，还要交接用负极板部位的皮肤和受压部位皮肤。手术切口不算皮肤不完整。 * 学习文档 三、哪些是必须记录的内容？ 1、使用护理治疗后，仍不能解除的症状 2、各种疾病初期症状、征象及合并症的先兆 3、各器官功能出现障碍的症状与征象 4、经治疗护理后，改善或恶化的症状与征象 5、情绪特别不稳定，中度焦虑不安，过度沮丧者 6、意外事件的发生经过，如坠床、自杀等 7、病人请假外出的时间，返回病房的时间及当时的病情与情境 * 学习文档 四、记录中应反映哪些问题？ 1、能反映患者病情变化与治疗护理过程 2、能反映护理人员病情观察的客观资料 3、反映针对病情、患者状况，采取并 修正护理措施的过程 4、能反映护理人员准确、及时执行医嘱的过程 5、能反映出实施的医疗、护理措施的效果 * 学习文档 五、护理文书的重要性 既是医生调整治疗方案的重要依据，又是临床护理、教学、科研的第一手资料，也是医疗事故鉴定的重要证据 护理病历书写水平代表护士执业能力和综合水平 病历书写质量反映医院的医