阴道分娩中会阴、阴道血肿的处理.docxVIP

第 第 PAGE 1 页 共 NUMPAGES 8 页 阴道分娩中会阴、阴道血肿的处理 概述 妊娠期间子宫、阴道以及会阴组织会出现一系列的生理性变化：肌纤维增生和肥大，血管增多、充血，淋巴管扩张，结缔组织变松软，阴道壁的黏膜增多，皱壁增多，因而弹性增加，并且有一定的伸展性，有利于胎儿的通过和娩出。若分娩时软产道扩张程度超过其最大限度或助产操作处理不当时，均可导致不同程度的软产道损伤。而女性会阴及阴道壁有丰富的血管，血运丰富，皮下组织疏松，皮下血管一旦破裂，则血液在疏松组织中迅速蔓延，即可在会阴、甚至阴道内形成血肿。会阴、阴道血肿一般有明确的病史及典型的症状、体征，诊断当无困难，但处理不当或延误治疗会引起严重的并发症，可以导致失血性休克甚至死亡。 一、会阴、阴道血肿的高危因素 多数的会阴和阴道血肿来源于分娩的撕裂伤或会阴侧切。但一些妊娠合并症及孕妇年龄、产次等也会增加会阴、阴道血肿的发生。 （1）妊娠并发症或合并症 妊娠期高血压疾病患者全身小动脉痉挛，引起周围血管阻力增加，内皮细胞损伤，通透性增加，同时全身小动脉痉挛导致各组织器官缺血缺氧，微血管病损以及血管脆性增加引发产道血肿；贫血患者组织水肿，弹性差，凝血功能降低，发生损伤易引起出血；妊娠合并肝炎患者，肝脏合成凝血酶原减少，维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ 、Ⅸ 、X的含量减少。造成凝血障碍，凝血酶原时间延长，也易引起血肿的发生。 （2）产道因素? 初产妇软产道较紧，胎头经过软产道时易损伤小血管，致破裂形成血肿，经产妇随着年龄的增加，阴道组织弹性下降，血管脆性增加；产道瘢痕、囊肿，阴道壁延展性较差，易引起阴道壁血管破裂出血，产生血肿。阴道炎症时由于炎症刺激，血管炎性充血，脆性增加，分娩时易损伤破裂出血而产生血肿；此外，阴道静脉曲张及分娩时阴道黏膜的局部擦伤在分娩过程中由于承受的压力过大；或由于过度牵拉，可能损伤阴道壁的静脉丛而引起血管破裂出血。 （3）产程因素 产程过快，在产道未充分扩张情况下，胎头下降的冲力直接造成组织损伤或深部血管的撕裂伤，导致产道血肿形成；滞产时阴道血管受压过久，血管壁缺氧甚至坏死易破裂出血而形成血肿；多胎妊娠，子宫过大，压迫下肢及会阴、阴道，使该部位组织水肿，缺氧，血管脆性增加而短期内产道通过2个胎儿，易致血管损伤出血；此外胎儿过大，或阴道手术助产因增加产道扩张程度而形成血肿。 （4）助产及缝合技术 助产及缝合技术的失误是临床上较常见的原因之一。如胎儿较大；会阴侧切口选择角度部位不恰当或缝合不正确，缝合已撕裂的阴道黏膜及其深部组织未超过撕裂顶端，血管回缩出血，或缝线未拉紧，未能充分止血，留有死腔，或保护会阴不当，或助产手术(如牵引术、胎头吸引器术、产钳术等)操作过程中的失误导致组织裂伤均可引起会阴、阴道壁血肿。 二、临床表现 会阴血肿发生在阴唇、会阴或肛提肌及盆筋膜之下。主要症状为产后即刻或数小时出现会阴剧烈胀痛，局部迅速增大，触痛明显，表面呈紫色肿块。血肿增大压迫直肠、尿道时，还可出现大便坠胀和尿路症状，出血严重者可崩裂局部黏膜致血液外流，甚至引起休克，但小血肿往往不出现症状，仅在检查时发现。阴道血肿在症状不明显时常不易发现，当肛诊或阴道检查触到境界不清、有弹力感或波动感，触痛明显，表面黏膜呈紫色，向阴道内突出的肿块时即可诊断为血肿。其最常见的症状为阴道、肛周胀痛、下肢疼痛、阴道出血等，出血多时可表现出失血性休克的症状。阴道侧壁上2／3受损，血液可沿盆筋膜向上蔓延，因该处组织疏松，症状常不明显，早期诊断有一定困难，血肿范围往往超出盆腔，下腹部扪及质韧、压痛的肿物以及子宫被推向一侧时才作出诊断。而阴道侧壁及后壁下1／3主要为肛提肌，血管破裂后血液渗透到肌层，被坚韧的盆筋膜挡住，向阴道壁周围和向下蔓延形成外阴、阴道血肿。血肿压迫直肠和尿道，出现阴道胀痛、大便坠胀和尿路症状，出血多时可崩裂阴道黏膜而外流，或压迫黏膜引起局部坏死，导致继发性出血。阴道穹窿深部血肿常沿骨盆侧壁上延直达闭孔窝部位，常无阴道出血症状，必要时需经彩超或CT确诊。 三、处理 对于会阴、阴道血肿应及早发现，及早处理。对产后主诉会阴及肛门坠胀，阴道内胀痛，有尿意，排尿困难，或出现贫血、休克症状者，应详细检查，尽早诊断和处理。 1、会阴血肿的处理 会阴血运丰富，在受到创伤时易导致出血，而外阴静脉无静脉瓣，与盆腔内静脉丛吻合，当受到创伤时易导致大血肿形成，血肿可向多方向蔓延。会阴血肿严重程度与出血血管的大小、压力及就诊时间有关，迟就诊者8 cm以上的血肿发生比例高。处理应根据会阴血肿部位及大小，血肿是否继续增大，疼痛情况以及贫血状况全面考虑，不同情况不同处理： (1)对血肿形成不久，一般情况好，血肿直径≤5cm的闭合性损伤，无局部张力增大及血肿范围扩大者，可采取保守治疗。采取局部冷敷