不良事件现状与安全管理PPT文档资料.ppt

. 构建良性安全文化 ——用系统观看待不良事件 事故的发生是多重错误或疏漏接连发生的结果 患者安全管理 不良事件发生频率的冰山示意图 隐患事件 轻度事件 中度事件 重大事件 患者安全管理  重大伤害事件仅为冰山一角 潜在10-30件中、轻度伤害 300-600件隐患事件 患者安全管理 不良事件发生频率的冰山示意图 构建良性安全文化 ——用系统观看待不良事件 护理安全管理理念的转变 2006年医疗质量检查后，理念转变由质量控制为主转变为预防为主 “对病人安全来说，医疗差错的报告是非常重要的，通过报告可以使各医疗机构共享经验，互相学习”。 JCI高级顾问海伦· 侯森博士 患者安全管理 期望： 患者安全管理 不容易犯错误的环境 错误能及时纠正的氛围 能从错误中学习成长的能力 . 四、我院医疗安全（不良）事件报告管理制度 医疗安全（不良）事件报告是发现医疗过程中存在的安全隐患，持续改进医疗质量，确保患者安全，促进医学发展和保护患者利益的重要措施。根据患者安全目标及三级医院评审标准与评审细则要求，特制定本制度。 一、目的 规范医疗安全（不良）事件的主动报告，增强风险防范意识，及时发现医疗不良事件和安全隐患，将获取的医疗安全信息进行分析，反馈并从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。 报告不良事件——国内关注 政府颁布 《医疗事故处理条例》（2002年） 《中华人民共和国传染病防治法》（2004年） 《护士条例》（2008年） 卫生部颁布 《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》（2002年） 《药品不良反应报告和监测管理方法》（2004年） 不良事件上报系统发展现状与趋势 报告不良事件——国内关注 中国医师协会出台《2007年度病患安全目标》 1、提高医务人员对患者识别的准确性，严格执行三查七对制度 2、提高病房与门诊用药的安全性 3、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱 4、建立临床实验室“病危值”报告制 5、严格防止手术患者、部位及术式错误的发生 6、严格遵循手部卫生与手术后废弃物管理规范 7、防范与减少患者跌倒、压疮事件的发生 8、鼓励主动报告医疗不良事件 护理不良事件上报系统发展现状与趋势 报告不良事件——国内关注 2008年患者安全目标: 1、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。 2、提高用药安全。 3、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确。 4、建立临床实验室“危急值”报告制度。 5、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。 6、严格执行手部卫生管理制度，符合医院感染控制的基本要求。 7、防范与减少患者跌倒事件发生。 8、防范与减少患者压疮发生。 9、鼓励主动报告医疗安全（不良）事件。 10、鼓励患者参与医疗安全。 ?? 不良事件上报系统发展现状与趋势 报告不良事件——国内关注 重大医疗过失行为和医疗事故国家强制性上报 不良事件以医疗内部登记报告制度为主 不良事件上报系统发展现状与趋势 2011版等级医院评审标准 目前我国医疗不良事件报告系统建设情况 不良事件报告系统 强制性报告系统 自愿报告系统统 重大医疗过失行为和医疗事故报告制度 医疗差错事故报告系统 医院内部护理不良事件自愿报告系统 区域性∕全国性不良事件自愿报告系统 不良事件上报系统发展现状与趋势 不良事件上报系统发展现状与趋势 内部报告系统 外部报告系统 自愿报告系统 强制报告系统 医院内部报告系统 行业协会 卫生主管部门 2009年 300余家二级以上医院申请加入 1．病人一般情况 2．发生部门 3．发生事件的时间 4．发生了什么事件?? B.护理不良事件 选择不同事件名称， 要求录入内容不同 不良事件上报系统发展现状与趋势 Text in here 阻碍国内主动上报不良事件的因素 不了解不良事件的上报程序 医护不能正确的识别什么是不良事件 害怕惩罚 30% 50% 55% 实施激励性的不良事件报告系统 方便快捷的报告方式：在KOA上网络直报； 修订不良事件报告制度，对于不良事件进行分类; 保护报告人：除处理部门外，其他人不知道报告者是谁； 根据事件的不同类型给予不同的奖励；当事人上报增加奖励幅度; 对重大不良事件隐瞒不报者给予处罚; 降低医疗缺陷的处罚级别。 不良事件上报系统发展现状与趋势 2011版等级医院评审标准 2011版等级医院评审标准 护理不良事件报告表上报流程 hulibu206@126.com bls