双向转诊流程及转诊单.docx

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2021-10-31 发布于天津
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PAGE PAGE # 双向转诊流程及转诊单 ■标准化文件发布号：（9456?EUATWK-MWUB?WUNN-INNUL-DDQTY?KII 霍邱县第一人民医院医疗服务共同体双向转诊单（存根）姓名：性别—年龄_医疗证号身份证号住址： —乡（镇）村联系电话：类别（新农合、其他）转往医疗机构：□上转霍邱县第一人民医院 □下转卫生院转诊目的：家属要求口康复口其他口转诊曰期：年—月—曰转出医疗机构：（医院名称）（科室名称）转诊医师签名: 霍邱县第一人民医院医疗服务共同体双向转诊单患者姓名性别年龄初步诊断家庭住址身份证号联系人联系电话转诊医院/ 科室（医务部门盖章）转诊医师联系电话费用类型自费口农合结算口职工居民医保结算口转诊时间病情简要介绍及注意事项联系科室负责联系安排人员联系电话接待时间及签名接诊医院/ 科室（收治科室）接诊医师或（收治医师）接诊时间或（收治时间）联系电话霍邱县第一人民医院医共体双向转诊流程图 PAGE PAGE # 霍邱县一院转诊县外住院病人备案记录表序号患者姓名身份证号患者住址疾病名称转出医院科室及责任医生拟往医院患者电话 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 霍邱县一院医共体内住院病人转诊备案记录表（上转）转出医院：卫生院转入医院：霍邱县第一人民医院转出医院：卫生院转入医院：霍邱县第一人民医院序号患者姓名身份证号患者住址疾病名称转入科室及责任医生患者电话转诊曰期 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 霍邱县一院医共体内住院病人转诊备案记录表（下转）转出医院转出医院霍邱县第一人民医院转入医院：卫生院序号患者姓名身份证号患者住址疾病名称转出科室及责任医生患者电话转诊曰期 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13