合理用药—SSRIs类抗抑郁药大不同.docx

SSRIs类抗抑郁药大不同 SSRIs差异 亳不夸张地说，选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）彻底改变了精神科临床实践。除 抑郁障碍外，SSRIs在焦虑障碍、经前期心境障碍、进食障碍等精神障碍的治疗中均扮演 着重要的角色。 目前，SSRIs类药物主要包括六种，即“五朵金花氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙 明、西儆普兰，以及艾司西酗普兰。目前，主流指南在进行药物推荐时往往强调SSRIs作 为整体的疗效及耐受性优势，但对于个体药物的讨论有限。事实上，这些药物既有共同点, 也有各自独特的药理学特征。 SSRIs的共同点 顾名思义,SSRIs的主要药理学机制类似，即选择性（Selective）对5-羟色胺（Serotonin） 再摄取（Reuptake）进行强效抑制（Inhibitor）,机制为阻断5-HT转运体（SERT）。 基于单胺假说，当机体处于抑郁状态时，突触前胞体树突及突触近轴突末端处的5-HT可能 缺乏，单胺递质受体上调。服用SSRIs后，SSRIs可阻断SERT,但并不像很多人所想象 的那样立即升高突触处5-HT的水平，而是首先引发中缝核胞体树突部位5-HT水平的显著 升高，刺激邻近5-H「a自受体，这一效应可能与SSRIs治疗初期的一些副作用（如焦虑的 一过性加重）相关。一段时间后，5-H「a受体下调脱敏，5-HT释放脱抑制，继而产生一系 列药理效应。上述生理过程存在延迟，或可解释SSRIs的起效延迟现象。 简言之，目前看来，SSRIs仍是通过诱发关犍通路5-HT再摄取的脱抑制发挥药理效应, 这一过程颇为强效但存在延迟。SSRIs治疗早期可出现种种副作用，但随着特定受体的脱 敏，这些副作用往往可以缓解。 从临床角度而言，SSRIs的耐受性均显著优于传统抗抑郁药：过量中毒风险较低：用 药方便，每天基本仅需服用一次。另外，不同SSRIs的副作用也较为相似，如消化道反应 （恶心、呕吐、腹泻等）、中枢神经副作用（焦虑、失眠、头晕等）、性功能障碍、5-HT 综合征等。 SSRIs的不同点 尽管SSRIs的机制类似，但临床中患者对一种SSRI应答/耐受不佳，而对另一种SSRI 应答/耐受良好的情况非常常见。上述现象提示，SSRIs之间存在微妙的差异。例如，不同 SSRIs的选择性”有所差异；另外，除上文提到的阻断SERT这一主要机制外，SSRIs往往 具有一系列次要药理学效应，而任何两种SSRI的次要药理学效应均不相同。 抑郁症状HT NE DA 相关脑区抑有R心境用二核、VMPFC淡漠/兴趣缺失Hy、NA、PFC睡眠帽 抑郁症状 HT NE DA 相关脑区 抑有R心境 用二核、VMPFC 淡漠/兴趣缺失 Hy、NA、PFC 睡眠帽L 基底前脑、Hy、PFC、丘脑 疲劳 Hy、NA、PFC.脊髓、纹状体 执行功能障碍 DLPFC 精神运动性激越V 小脑、NA、PFC、纹状体 /迟滞 Hy 自杀观念杳仁核、OFCX VMPFC 自杀观念 甘二核、VMPFC 甘二核、VMPFC VMPFC：腹内侧前额叶皮质Hy：下丘脑NA：伏隔核PFC：前额叶皮质DLPFC：背外侧前额叶皮质 （Thase ME et al. 2015） 【氟西汀】 ▲关键特性：拮抗5-HT2c受体，微弱抑制NE再摄取，半衰期长 简言之，拮抗5-HT2c受体可使NE和DA脱抑制释放，进而为氟西汀带来激活特性：很多 患者仅仅在服药一次后即可感受到精力恢复及疲乏感的减轻。对于存在睡眠过多、精神运动 性迟滞、疲乏等症状的患者，氟西汀可能是SSRIs中最为合适的。另外，该药针对暴食的 疗效可能也与5-HT2c受体拮抗效应有关。然而，激活作用也使得该药可能不适用于伴有显 著激越、失眠及焦虑的患者：若进一步激活，甚至可能引发惊恐发作。此外，氟西汀在高剂 量下还具有较弱的NE再摄取抑制效应。 氟西汀的半衰期较长（2-3天），活性代谢产物的半衰期更长（2周）。一方面，半衰期较 长提示停药症状的风险较低；另一方而，清除较慢也意味着与其他药物共存的时间延长：为 降低5-HT风险，氟西汀需停药5周方能换用MAOIs,而其他SSRIs通常仅需2周。 【帕罗西汀】 ▲关键特性：抗胆碱能效应，阻断NE转运体，性功能障碍，停药症状 相比于一些SSRIs的激活效应，帕罗西汀有助于使患者平静下来，可能与其相对较强的抗 胆碱能效应有关，这也使得很多医生倾向于使用该药治疗伴焦虑症状的患者。另外，帕罗西 汀还拥有较弱的NE转运体（NET）阻断效应，可能有助于改善抑郁，尤其是在高剂量下。 换言之，帕罗西汀可能是一种小号’的双通道抗抑郁药。 帕罗西汀可抑制一氧化氮（NO）合成酶，理论上可升高患者（尤其是男性）性功能障碍的 风险。另外，停用帕罗西汀时常出现停药症状，包括静坐不能、不安、胃肠道反应、头晕等,