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SSRIs类抗抑郁药大不同
SSRIs差异
亳不夸张地说,选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRIs)彻底改变了精神科临床实践。除 抑郁障碍外,SSRIs在焦虑障碍、经前期心境障碍、进食障碍等精神障碍的治疗中均扮演 着重要的角色。
目前,SSRIs类药物主要包括六种,即“五朵金花氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙 明、西儆普兰,以及艾司西酗普兰。目前,主流指南在进行药物推荐时往往强调SSRIs作 为整体的疗效及耐受性优势,但对于个体药物的讨论有限。事实上,这些药物既有共同点, 也有各自独特的药理学特征。
SSRIs的共同点
顾名思义,SSRIs的主要药理学机制类似,即选择性(Selective)对5-羟色胺(Serotonin) 再摄取(Reuptake)进行强效抑制(Inhibitor),机制为阻断5-HT转运体(SERT)。
基于单胺假说,当机体处于抑郁状态时,突触前胞体树突及突触近轴突末端处的5-HT可能 缺乏,单胺递质受体上调。服用SSRIs后,SSRIs可阻断SERT,但并不像很多人所想象 的那样立即升高突触处5-HT的水平,而是首先引发中缝核胞体树突部位5-HT水平的显著 升高,刺激邻近5-H「a自受体,这一效应可能与SSRIs治疗初期的一些副作用(如焦虑的 一过性加重)相关。一段时间后,5-H「a受体下调脱敏,5-HT释放脱抑制,继而产生一系 列药理效应。上述生理过程存在延迟,或可解释SSRIs的起效延迟现象。
简言之,目前看来,SSRIs仍是通过诱发关犍通路5-HT再摄取的脱抑制发挥药理效应, 这一过程颇为强效但存在延迟。SSRIs治疗早期可出现种种副作用,但随着特定受体的脱 敏,这些副作用往往可以缓解。
从临床角度而言,SSRIs的耐受性均显著优于传统抗抑郁药:过量中毒风险较低:用 药方便,每天基本仅需服用一次。另外,不同SSRIs的副作用也较为相似,如消化道反应 (恶心、呕吐、腹泻等)、中枢神经副作用(焦虑、失眠、头晕等)、性功能障碍、5-HT 综合征等。
SSRIs的不同点
尽管SSRIs的机制类似,但临床中患者对一种SSRI应答/耐受不佳,而对另一种SSRI 应答/耐受良好的情况非常常见。上述现象提示,SSRIs之间存在微妙的差异。例如,不同 SSRIs的选择性”有所差异;另外,除上文提到的阻断SERT这一主要机制外,SSRIs往往 具有一系列次要药理学效应,而任何两种SSRI的次要药理学效应均不相同。
抑郁症状HT NE DA 相关脑区抑有R心境用二核、VMPFC淡漠/兴趣缺失Hy、NA、PFC睡眠帽
抑郁症状
HT NE DA 相关脑区
抑有R心境
用二核、VMPFC
淡漠/兴趣缺失
Hy、NA、PFC
睡眠帽L
基底前脑、Hy、PFC、丘脑
疲劳
Hy、NA、PFC.脊髓、纹状体
执行功能障碍
DLPFC
精神运动性激越V
小脑、NA、PFC、纹状体
/迟滞
Hy
自杀观念杳仁核、OFCX VMPFC
自杀观念
甘二核、VMPFC
甘二核、VMPFC
VMPFC:腹内侧前额叶皮质Hy:下丘脑NA:伏隔核PFC:前额叶皮质DLPFC:背外侧前额叶皮质 (Thase ME et al. 2015)
【氟西汀】
▲关键特性:拮抗5-HT2c受体,微弱抑制NE再摄取,半衰期长
简言之,拮抗5-HT2c受体可使NE和DA脱抑制释放,进而为氟西汀带来激活特性:很多 患者仅仅在服药一次后即可感受到精力恢复及疲乏感的减轻。对于存在睡眠过多、精神运动 性迟滞、疲乏等症状的患者,氟西汀可能是SSRIs中最为合适的。另外,该药针对暴食的 疗效可能也与5-HT2c受体拮抗效应有关。然而,激活作用也使得该药可能不适用于伴有显 著激越、失眠及焦虑的患者:若进一步激活,甚至可能引发惊恐发作。此外,氟西汀在高剂 量下还具有较弱的NE再摄取抑制效应。
氟西汀的半衰期较长(2-3天),活性代谢产物的半衰期更长(2周)。一方面,半衰期较 长提示停药症状的风险较低;另一方而,清除较慢也意味着与其他药物共存的时间延长:为 降低5-HT风险,氟西汀需停药5周方能换用MAOIs,而其他SSRIs通常仅需2周。
【帕罗西汀】
▲关键特性:抗胆碱能效应,阻断NE转运体,性功能障碍,停药症状 相比于一些SSRIs的激活效应,帕罗西汀有助于使患者平静下来,可能与其相对较强的抗 胆碱能效应有关,这也使得很多医生倾向于使用该药治疗伴焦虑症状的患者。另外,帕罗西 汀还拥有较弱的NE转运体(NET)阻断效应,可能有助于改善抑郁,尤其是在高剂量下。 换言之,帕罗西汀可能是一种小号’的双通道抗抑郁药。
帕罗西汀可抑制一氧化氮(NO)合成酶,理论上可升高患者(尤其是男性)性功能障碍的 风险。另外,停用帕罗西汀时常出现停药症状,包括静坐不能、不安、胃肠道反应、头晕等,
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