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口腔门诊病历
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健康状况：肝炎 糖尿病 高血压 心脏病 风湿病癫痫晕厥 贫血出血异常白血病艾滋病 传染病 其它：
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请您与医生一起填好此表格，即使您的情况十分简单，这张表格也 非常重要，您的既往病史对于为您制定安全，适当的治疗计划十分重要， 此外您的治疗记录绝对必威体育官网网址此病历不可携带走，需要时可复印。
主诉:
病史: 口腔检查:
X光检查:
诊断： 治疗计划: 治疗修复有可能出现的问题:
厂日期,
治疗内容 备注
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