高血压随访记录表资料.pdf

高血压患者随访服务记录表 姓名： 编号□□—□□□□□ 随访日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 随访方式 1 门诊 2 家庭 3 电话 □ 1 门诊 2 家庭 3 电话 □ 1 门诊 2 家庭 3 电话 □ 1 门诊 2 家庭 3 电话 □ 1 无症状 □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □ 症 2 头痛头晕 其他 : 其他： 其他： 其他： 3 恶心呕吐 状 4 眼花耳鸣 5 呼吸困难 6 心悸胸闷 7 鼻衄出血不止 8 四肢发麻 9 下肢水肿 血压 （mmHg ） 体重（ kg ） ／ ／ ／ ／ 体 体质指数 征 心 率 ／ ／ ／ ／ 其 他 日吸烟量 (支） ／ ／ ／ ／ 日饮酒量（两） ／ ／ ／ ／ 生 活 运 动 次/ 周 分钟 / 次 次/周 分钟 / 次 次/周 分钟 /次 次/周 分钟 / 次 方 次/周 分钟 /次 次/ 周 分钟 / 次 次/周 分钟 / 次 次/周 分钟 / 次 式 摄盐情况 指 （克/天) ／ ／ ／ ／ 导 心理调整 1 良好 2 一般 3 差 □ 1 良好 2 一般 3 差 □ 1 良好 2 一般 3 差□ 1 良好 2 一般 3 差□ 遵医行为 1 良好 2 一般 3 差 □ 1 良好 2 一般 3 差 □ 1 良好 2 一般 3 差□ 1 良好 2 一般 3 差□ 辅助检查＊ 服药依从性 1 规律 2 间断 3 不服药□ 1 规律 2 间断 3 不服药□ 1 规律 2 间断 3 不服药□ 1 规律 2 间断 3 不服药□ 药物不良反应 1 无 2 有□ 1 无 2 有□ 1 无 2 有□ 1 无 2 有□ 1 控制满意 2 控制不满意 1 控制满意 2 控制不满意 1 控制满意 2 控制不满 1 控制满意 2 控制不满意 此次随访分类 3 不良反应 4 并发症 □ 3 不良反应 4 并发症 □ 意 3 不良反应 4 并发症 3 不良反应 4 并发症 □ 药物名称 1 用法 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 药物名称 2 用 药 用法 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg