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模板工程安全验收记录表 模板工程安全验收记录表 PAGE 模板工程安全验收记录表 模板工程安全验收记录表 工程名称： 施工单位： 模板类型 组合木模板 验收部位 二层板梁、板 验收日期 年 月 日 施工单位验收人 检查项目 验收记录 施工方案与交底 有施工方案、编制人、审批人（分公司主任工程师）。 混凝土输送方法采用固定式拖泵管道输送，有针对性的安全措施，作业前有交底、交底人、接受人，签字齐全。 支撑系统 现浇混凝土模板的支撑系统有设计计算、编制人、审批人，现场支撑系统施工符合设计方案。 主柱稳定 支撑模板的主立杆采用碗扣式脚手架，有合格证、检测报告，底部垫5cm 木脚手板,间距符合设计要求。 施工荷载 模板上施工荷载未超规定，堆料均匀，不超高。 验收结论 符合《建筑施工安全检查标准》(JGJ59-1999)标准有关规范规定及施工方案要求，验收合格。 监理工程师签字： 年 月 日