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死亡证明样本 死亡证明样本 PAGE 死亡证明样本 死 亡 证 明 编号： 逝者姓名 性别 年龄 逝世原因 逝世时间 年 月 日 身份证号 生前住址 逝世地址 逝者是否属于以下特殊情况 城乡低保户（ ） 农村五保户（ ） 城市三无人员（ ） 优抚对象 （ ） 百岁老人 （ ） 其他 丧事承办人姓名 与逝者关系 丧事承办人身份证号 丧事承办人联系电话 备注： 1、按《国务院殡葬管理条例》和《四川省殡葬管理条例》相关规定，凡正常死亡者遗体的火化，须提交由死者所在单位或医疗机构出具的死亡证明；死者生前无固定单位的，应提交由居住地的乡镇人民政府或街道办事处出具的死亡证明。非正常死亡者的遗体或无名尸体的火化，由县（市、区）以上司法机关出具火化通知； 2、丧事承办人（须系死者直系亲属、监护人、赡养人、抚养人，或书面委托的委托人）凭此证明到殡仪馆办理遗体火化手续，同时携带双方身份证和户口薄现场签字同意火化。 3、本证明在办完相关火化手续后，由殡仪馆留存； 4、殡仪馆24小时咨询服务电话：。 出证单位： （盖章） 出证时间： 年 月 日