消化系统病例讨论.pdf

教学条件 消化系统病例讨论 病例 1 食欲不振、呕咖啡样物、意识错乱 病例 2 上腹部疼痛，反酸 病例 3 腹痛，恶心、呕吐 病例 4 黏液脓血便伴腹痛 病例 5 黄疸、柏油样便、谵妄 病例 6 上腹部疼痛，黑便，呕血 病例 7 腹胀，黑便，呕血 病例 1 食欲不振、呕咖啡样物、意识错乱 赵 ××，男性， 56 岁。 主诉食欲不振 5 年，呕咖啡样物 1 天，意识错 乱 5 小时。 现病史近 5 年来常有食欲不振、厌油食。 1 天 前患者呕咖啡样物 2 次，呈喷射状， 含有血凝 块，总量约 800ml ，未排黑便。 5 小时前烦躁 不安，衣冠不整，乱扔东西，随地便溺。 1 小 时前患者处于熟睡状态，可以唤醒，但不能正 确回答问题。 既往史 15 年前患有乙型肝炎， 经治疗后痊愈。 6 年前复查肝功和肝炎病毒标志， 除表面抗原、 核心抗体及 e 抗体阳性外，其余结果均正常。 5 年前行腹部超声检查提示肝硬化。 2 年前行 胃镜检查提示食道静脉曲张。 无长期大量饮酒 史。 体格检查 T 37.0 ℃， P 90 次/分， R 18 次/分， Bp 100/60mmHg 。嗜睡状态，压眶反射存在。 面色灰暗黝黑，巩膜黄染。可见肝掌，颈部及 前胸可见数枚蜘蛛痣。心肺查体正常。腹部膨 隆，肝肋下未触及，脾肋下 3cm ，移动性浊音 阳性，肠鸣音正常。 腱反射亢进及肌张力增强， 扑翼样震颤（ + ）。 问题 1 该患者临床诊断有哪些疾病？ 解说①上消化道出血；②乙型肝炎后肝硬化， 肝功能失代偿期；③肝性脑病三期。 问题 2 该患者的病史有何特点？是怎样演变 的？目前发展到什么程度？ 解说根据疾病发展的时间顺序， 该患者的病史 有如下特点：①有明确的肝病病史： 15 年前 患有乙型肝炎， 6 年前仍有表面抗原、核心抗 体及 e 抗体阳性。② 5 年来出现明显的食欲不 振、厌油食等消化道症状。③上消化道出血： 呕咖啡样物约 800ml ，呈喷射状，含有血凝块。 ④5 小时前有精神错乱和行为异常： 烦躁不安， 衣冠不整，乱扔东西，随地便溺。⑤目前处于 嗜睡状态。 从以上病史特点和既往腹部彩超及胃镜结果， 该患者为乙型肝炎后肝硬化、肝功能失代偿 期，其并发症有上消化道出血、肝性脑病。 问题 3 以上体格检查有何特点， 说明了什么？ 解说①该患者的生命体征基本正常， 但处于嗜 睡状态，说明目前有神经系统异常。②有肝病 面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹水等，说明患 者已经处于肝硬化失代偿期。 ③腱反射亢进及 肌张力增强， 可能是有毒物质作用于大脑的反 应。综合以上体征的特点， 对问题 2 的推论进 行了进一步论证。 问题 4 该患者肝性脑病的诱因是什么？ 解说该患者肝性脑病的诱因， 可能是由于上消 化道出血造成肠道产氨增多及低血容量导致 肾前性氮质血症造成血氨增高所致。 每 100ml 血液约含有 20g 蛋白质。 问题 5 该患者为什么不能用肥皂水灌肠？ 解说患者出血后肠道积血，