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高处安全作业证
申请单位 申请人 作业证编号
作业时间 自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止
作业地点
作业内容
作业高度 作业类别
作业单位 监护人
作业人 涉及的其他特殊作业
危害辨识
序号 安全措施 确认人
1 作业人员身体条件符合要求
2 作业人员着装符合工作要求
3 作业人员佩戴合格的安全帽
4 作业人员佩戴安全带、安全带高挂低用
5 作业人员携带有工具袋及安全绳
6 作业人员佩戴： A. 过滤式防毒面具或口罩， B.空气呼吸器
7 现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定
8 垂直分层作业中间有隔离设施
9 梯子、绳子符合安全规定
10 石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求
11 作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固
12 采光、夜间作业照明符合作业要求， （需采用并已采用 /无需采用）防爆灯
13 30m 以上高处作业配备通讯、联络工具
其他安全措施：
14
编制人：
实施安全教育人
生产单位作业负责人意见 签字： 年 月 日 时 分
作业单位负责人意见 签字： 年 月 日 时 分
审核部门意见 签字： 年 月 日 时 分
审批部门意见 签字： 年 月 日 时 分
完工验收 签字： 年 月 日 时 分
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